TED学院 | 拿什么拯救我们的医疗
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TED是Technology, Entertainment, Design(科技、娱乐、设计)的缩写,这个会议的宗旨是"用思想的力量来改变世界"。TED演讲的特点是毫无繁杂冗长的专业讲座,观点响亮,开门见山,种类繁多,看法新颖。
TED简介:我们的医疗系统破败不堪。医生们开出昂贵无比的诊断书和处方,但他们却忽视了核心问题:真真切切地治疗患者。医生、作家阿图尔-葛王德建议我们退一步思考,换一个角度看待医疗行业——摈弃个人主义,建立团队合作。
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中文翻译
我的职业生涯从写作、研究开始。当时还是个外科实习医生,像很多人一样,需要经历漫漫长路,才能成为某个领域的专家。因而,在当时那个阶段你自然要问,我该如何做好自己所尝试做的这一领域?这个问题会演变成我们怎样才能做好我们正在努力做的这件事?要掌握技术着实不易,需要对所学内容都吸收消化。无论做什么,就拿我来说,我必须学会如何缝合、如何开刀。还得知道如何选择对的人进入手术室,在以上思考过程中,还隐藏这一个问题那就是:究竟什么才是造福于人?
在过去几年中,我们意识到自己深陷,医学危机。原因在于有些事情,作为医生很难考虑到,关于如何造福于人。例如,医疗卫生的成本问题。世界上没有一个国家不在问自己是否能支付医疗行为的代价。这也引发了政治上的争论。争论焦点围绕着究竟是政府还是保险公司才是罪魁祸首答案既“是”,也“否”还有更深层次的回答。
造成麻烦的根源其实是科学带来的复杂性。为了让大家更好地理解这个观点,让我带大家回顾几代人之前的情况。我想带大家回到刘易斯-托马斯写下《最年轻的科学》的那个时代。刘易斯-托马斯是一位医生兼作家,也是我最喜爱的作家之一。他在书中描述了作一名实习医生的生活。在当时的波士顿市立医院,在盘尼西林尚未发现的年代。那是1937年,当时药物很便宜但疗效也不好,他写道:如果你去看病,医院对你的唯一帮助,就是提供了给你提供了温暖、食物、住所, 或许还有来自护士的关怀、医生和药物的作用,无关紧要,即使这样,当时的医生们还是忙得不可开交。对此,他解释道。
他们努力想做的,就是弄清楚患者是否适用于某种诊断是他们可以治疗的。这样的病症不多,比如说,你患有大叶性肺炎,医生可以对你进行抗血清治疗,为你注射狂犬病抗体以此对抗链球菌,前提是实习医生分类正确。如果你不幸突发急性充血性心脏衰竭,医生可以给你放一品脱的血,从割开的手臂静脉里他们会为你准备一剂粗糙的洋地黄叶制剂,然后让你在氧幕里吸氧。如果你出现瘫痪的前期症状、如果你很善于问个人问题,你或许会发现,这个病人的瘫痪很有可能是梅毒引发的。因此你可以开出汞和砷的混合药剂,只要不过量使用,不会置他们于死地,除此之外,医师能做的事并不多。
也就在那个时代,医疗的核心 形成了。那就是如何做好我们所做的事,以及如何建立医疗体系。当时,医生能知道当时所有的医疗技术,一个人就可以记住所有的医疗知识,也能实施所有的医疗行为。如果你有处方权、如果你有一名护士、如果你有一所医院或许可以给你一个栖身之所,得到一些基本的工具。你凭一己之力可以完成所有的事,你可以处理骨折、可以抽血可以验血可以用显微镜观察;你可以组织切片,可以注射抗血清 这是工匠一般的生活。
最终,我们成功建立起了医疗文化和价值体系。医生最应擅长的事,就是行事大胆、充满勇气并且要独立工作,自给自足自主是至高无上的价值观。往后推几代人来看今天,世界好像完全变了个样。我们现在的治疗手段,几乎能处理上万种,人类可能患上的疑难杂症。尽管不能治愈所有疾病,我们不能保证每个人都长命百岁、无病无患,但是我们可以让多数人,过上健康长寿的生活。
但是,实现这一结果的代价是什么呢? 如今我们已经发现了4000种药物介入和外科手术。我们研制了6000种药物,这还仅仅是我现在处方权允许的范围,我们正在尝试把这些治疗手段和药物,推广到更多地方,挨家挨户地深入大众,覆盖我们国家的每一寸土地,乃至全球各个角落。我们已经到了这样的地步,作为医生,我们认识到自己不能知晓一切,也不能一一做到仅凭一己之力是不行的。
曾经有一项研究调查了不同时代下,照顾一名患者在医院里需要多少医务人员。在1970年,一般需要两名全职临床医务人员。也就是说,基本上是护士照料时间加上医生的一点点时间,医生的时间只用来做查房,一般一天一次。到了20世纪末年这一数字上升到15名临床医务人员照顾同样一名典型的住院患者,包括专科医生、普科医生以及护士
如今我们都是专科医生,即便是基本卫生医疗单位的医生。每个人也只提供自己专业范围内的一点点关怀。但是为了坚持我们建立的医疗价值体系 针对“勇敢”、“独立”、“自给自足” 对所有这些人而言,就会变成一场灾难。我们培训、雇佣、奖励医生把他们变成牛仔那样,但是我们真正需要的是赛车维修队针对病人的维修队。
我们身边就有这样的实例证明我们社区中40%的冠状动脉患者接受的治疗是不全面或不妥当的 60% 哮喘、中风病人接受的治疗是不全面或不妥当的。200万人在医院的时候,受到感染这些感染是他们原本所没有的,因为有人忽略了最基本的卫生问题。我们的经验表明,当人们生病时需要得到别人的帮助,应该是医生们的帮助,可以让我们找到那些令人放心的医生勤奋努力、受过良好培训、并且聪明过人,还可以得益于尖端技术,这些都会给我们莫大的希望。但极少能见到,所有这些持续地共同作用于你 ,贯穿整个医疗过程,并且确保成功。
另外一个征兆,我们需要维修队的原因是现有医疗体系高昂到无法控制的成本问题。我想,在我们的医疗行业百思不得其解的就是这个成本问题。我们想说:“这就是现实…… 这就是医药行业必需的“ 当你从用阿司匹林治疗关节炎的地方,那往往是没有效果的。到现在,对于严重病患,我们可以做手术更换人工髋关节或膝盖,那将帮助病人恢复原本可能丧失的功能安好地度过几十年,这是一个多戏剧化的改变啊。因此,如果说花4万美元进行个髋关节移植手术,而不是花10美分买阿司匹林来缓解,哪个更昂贵呢?这就是现实。
但我认为,我们忽略了一些事实,这些事实告诉我们,我们能做的其实有很多。我们看到一些数据,关于医疗行为的结果,尽管环境日益复杂。我们发现最昂贵的医疗,不见得是最好的,反之亦然。最好的医疗通常花不了几个钱而且更简单。人们在那种情况下效率更高。这一发现的含义在于我们还有希望。因为,假如我们想要获得最好的结果,要用到最贵的医疗,在一国范围内、或者在世界范围内最贵,那么我们真的要去讨论的就是配额制度,决定哪些人不能享受医疗保险,那将会成为唯一的选择。
但如果我们看看积极的反面事例,确实存在以最低的成本,获得最佳效果的例子 。我们发现最像“系统”的是最成功的。也就是说,我们发现了平衡所有不同部分,不同因素的方法让各个部分变成一个整体,仅有好的组成部分是远远不够的。然而我们正是对医药的组成部分太过痴迷了我们想要最好的药物、最好的技术、最好的专科医生,但我们却不曾想过,这些如何组合在一起这其实是个很糟糕的战略设计。
有一个很著名的思考实验验证了这个想法,实验是这样的,假如你用最好的汽车零件,能造出怎样一辆车?你可以用保时捷的刹车、法拉利的引擎、沃尔沃的车身,宝马的底盘,你把这些都组装在一起会得到一辆怎样的车呢?答案是:一堆很贵的垃圾,一辆完全不能开的车,有时候医药行业也是这样,它并非一个系统。
然而,为了组建一个体系,当所有部分都组合到一起,你需要有特定的技巧,来让它运作起来,让它看起来像回事儿。首当其冲的是辨识成功的能力以及辨识失败的能力。假如你是一名专科医生,如果你无法很好地设想最终结果,你必须认真分析数据,这听上去非常无趣。
我的一个外科医生同事,在爱荷华州锡达拉皮兹工作,他对一个问题产生了兴趣,那就是:他们在锡达拉皮兹做了多少个CT扫描?他对此很感兴趣,因为政府报告、新闻报道、期刊论文都在说现在做的CT扫描过量了。但他没在自己的病人中看到这个问题。因此他提出这一疑问:”我们究竟做了多少CT扫描呢?“ 他想得到这一数据,于是他花了3个月时间,此前,在他的社区,没人有过这个疑问。后来,他发现社区的300,000人中,过去一年间,他们曾做了52,000次CT扫描,于是他们发现了一个问题。
也就引出了我要说的运作系统的第二项技巧。技巧1是:发现我们错在哪里;技巧2是:设计解决方案。我对此也颇感兴趣,世界卫生组织曾来找我的团队,问我们是否能帮他们做一个项目,来降低外科手术的死亡率。如今外科手术在世界范围内,数量日益增长,但是手术的安全性,却令人担忧,现在我们普遍的做法是,开展更多培训让医生更加专业或者提高技术。
所以,在手术中,我们的医生都是非常专业的,受过非常好的教育和培训。然而我们还是看到高得不正常的死亡率和致残率。这些原本都是可以避免的。因此我们参考了其他高风险行业的做法,我们观察了摩天大楼的建设,我们研究了飞机制造业。然后发现,他们有技术、他们有培训,而且他们还有一样东西,那就是检查表。我没有想到自己作为一名哈佛外科医生,会把大部分时间用来烦恼检查表这个东西,然而,我们发现正是这个工具帮助专家达到最佳效果,我们得到了波音公司首席安全工程师的帮助。
我们请教他如何设计一张用于外科手术的清单?并非为了社会底层人士。而是针对在这条产业链的每个环节上的人。包括外科医生在内的整个团队。他们教我们的是,要设计好检查表来帮助人们处理复杂问题,其实比想象的要难,你必须考虑很多问题。比如“暂停时点”你需要认识到整个流程中的一些时刻,能够在危险来临前及时发现问题,作出处理以免酿成大祸。你必须把它当做,是一张飞机起飞前的检查表,你一定要关注一些至关重要的项目。在一份飞机制造检查表上就像这张针对单引擎飞机的检查清单,它可不是驾驶飞机的窍门,而是对关键问题的提醒,如果他们不去检查,很可能会遗漏这些问题。
因此我们也效仿了他们的做法。我们设计了一张检查表,19个项目,用时2分钟针对手术团队其中包含“暂停时点” 。例如,实施麻醉前、手术刀接触病人皮肤之前、病人离开手术室之前,检查表上不乏很多看上去很简单的事情。例如,确保在正确的时间使用抗生素,光这一点就让感染率下降了一半。还有些有意思的事,你无法为手术这样复杂的事情事先开出处方。然而,你却可以开处方给这个团队,使他们能更好地去面对突发状况,我们列出的项目中就包括:确保每个在房间的人都在手术开始前互相做了自我介绍。因为很多时候,起码有六个人,在这个新组建的团队中,都是初次见面。
后来,我们在世界上8所医院 执行、推广了这份检查表。其中包括坦桑尼亚的乡村,也包括在西雅图的华盛顿大学。我们发现,当他们使用了这份检查表之后,复杂程度大大降低,降低了35%。每所医院都是如此,死亡率也降低了,降低了47% 。这比任何一种药物都管用。
(掌声)
这将引出第三项技巧,执行能力。让所有产业链上的同事都能切实地这样做事。推广这些很花时间,这还不是我们做手术的规范,更别说 应用于例如分娩等其他紧迫的领域。在执行中往往会遇到强大的阻力,因为使用这些工具,会迫使我们去面对我们还未成为“系统”这一事实。会迫使我们不得不用另一套价值观去操作,使用一份检查表,需要你用与以往不同的价值操守例如谦虚、纪律、团队合作。这与我们所建立的价值观刚好背道而驰:独立、自给自足、自治、
说到这儿,我想起来曾经遇到过一个真正的牛仔。我问他:牛仔到底是如何将上千头牛,放牧几百英里,你们是怎么做的?他回答说:“我们有牛仔驻扎在牧区的几个地点”。他们通过电子设备不断交流,他们有规章制度和各种检查表去处理发生的各种情况 (笑声) 比如恶劣天气,比如突发事件,或者为牛群接种。如今,就连牛仔们也组成了维修队,似乎是时候我们也变成那样了。
靠“系统”来工作这正是我们这代人作为医生和科学家的的首要任务。进一步说,要让“系统”运转起来,无论是医疗、教育还是气候变化,还是消除贫困,都是我们这代人,作为一个整体需要完成的重要任务。在各个领域都有知识爆炸,情况更加复杂专业性更强,我们别无选择。只能去认识到,尽管我们都崇尚个人主义,但复杂性要求我们,取得集体成功,我们全都需要成为维修队。
谢谢大家
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