DRG下最严重的副作用，医务人员追求「高权重」，有什么错？

为了缓解医疗费用过快上涨，并在为医保基金「减压」的同时规范诊疗行为，DRG/DIP等基于病组的预付制，正在取代已经实行了几十年的「按项目付费」。

游戏规则改变，过去的收益可能就是今天的「成本」，而一些医疗机构与医务人员却并没有做好准备。

「DRG改革初期，由于难以把握好DRG支付标准与诊疗费用二者之间的平衡，一些医院一直处于亏损状态。」徐州医科大学研究人员发表在2022年1月《中国医院管理》的一篇论文显示。

实施DRG以后，武汉某三甲医院心外科医师王严告诉健康界，他个人的工资减少了15%；而湖北另一家三甲医院的心外科医生陈铭则对健康界表示，他所在科室一年亏了500万。

一直亏损的医院很难持续运营，一直降低收入，也让医务人员「如坐针毡」，如何最大限度地获得来自医保的支付？故意操纵并夸大、上调诊断代码，进行「低码高编」行为，由此成为医生可能的选择之一。

作为医保报销的重要依据，疾病诊断的确定与编码，直接影响医方收入。

「如果可以选择，我肯定会选择支付标准更高的诊断作为主诊断。」北京某三甲医院骨科的主任医师陈晓向健康界坦言。

成都某三甲医院病案科编码员杨光在编码的过程中就遇到过，当器官占位尚未确定性质的情况下，医生填出「器官肿瘤」的主诊断。

「手术记录里有相关描述，为什么最后没有予以收费？」「病案首页的诊断中包括凝血功能异常，诊疗记录里却没有体现相应的治疗。」8月24日，在云南省昆明医科大学第二附属医院，国家医保基金飞行检查组医疗-骨科组工作人员指出，这些行为可能影响DRG的权重，进而提升医保付费。

作为错误编码的表现形式之一，低码高编被视为DRG付费最严重的副作用，破坏性大且隐匿性高，监管部门往往难以发现，是DRG付费后国家将长期面临的棘手问题。

「毕竟医疗具有一定的专业性、多变性和不确定性，医生选择哪个诊断，动机到底是怎样的，患者或其他人员很难判定。」杨光告诉健康界。

多位专家对健康界指出，实施DRG付费后，医保监管措施也应该进行相应升级，尤其需要重视「低码高编」这一新的行为。

那么，到底什么是「低码高编」？为何会出现这一行为？裹挟在其中的医务人员，将会受到怎样的影响？

为何重症患者越来越多、轻症患者越来越少？

任何一种医保支付制度都存在固有的缺陷，DRG支付方式也不例外。

研究显示，DRG设定了病组的标杆价格之后，为了不超支或获得结余，医疗机构会采取各种手段控制成本，短期内将带来次均费用下降、费用结构的合理化等积极影响。

但是，这并不能杜绝不恰当的医疗行为，例如，推诿重症患者、分解住院、医疗服务向门诊转移等，当然还有「低码高编」。

研究显示，「低码高编」在实施DRG的国家广泛存在。

美国实施DRG以后，仅心功能衰竭疾病的「低码高编」，就导致每年9.93亿美元的不当报销；意大利伦巴第地区实施DRG后，2000-2007年公立医院「低码高编」的比例从4.3%上升到4.9%；德国则因「低码高编」每年为新生儿病例额外支付了40%的费用；澳大利亚在实施DRG后的第7年，仍有5.2%的出院病例存在低码高编。

由于DRG在国内落地时间有限，目前国内关于「低码高编」的报道并不多。但多个研究显示，DRG实际付费之后，均出现了「重症患者显著增多、轻症患者显著减少」的情况。

如果是三级公立医院出现这种情况，或许还可以与明确功能定位，优化病种结构，增加疑难危重病例收治等医院积极作为有关系。但如果是普遍出现这种情况，就让人不得不怀疑，是否与「低码高编」行为有关。

当诊断与收益挂钩

有哪些「可操作」的空间暴露给医务人员？

DRG的基本原理是病例组合，如何组合，依据的是主诊断和手术编码。因此，医生下的每一个诊断对应的是不同编码，不同的诊断与编码，则意味着不同的支付标准。

其中，疾病的风险权重代表了医疗资源的消耗情况，权重越高的疾病组，消耗的资源越多，其获得的医保支付定额就越高。

这意味着，作为医保报销的重要依据，疾病诊断的确定与编码，将直接影响医方收入。

因此，医方有足够的动机操纵数据填报，故意无视「主要诊断」选择原则，将诊断中入组权重更高的疾病诊断作为主要诊断，甚至编纂病程记录，以获得更多收益——这就是低码高编行为，也被称为诊断升级、上行编码、高靠分组、高编码（up-coding）等等。

「如果可以选择，我一定会选择支付标准更高的诊断作为主诊断。」陈晓对健康界说，DRG实施后，他所在的科室已经连续亏损了好几个月，「收入一直在下降」。

「现在不管是分组方案，还是支付标准，基本都是透明的，所以医生一眼就能看出某个诊断能拿多少钱。」中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜曾对健康界说道，当诊断与收益挂钩，医院会思考如何最大可能通过完善诊断填写获得更大收益，「其中一旦权衡不好，就有可能带来高靠、高编问题」。

实际运行中，DRG付费下支付流程的最终形成，一般需经三个步骤：

一是患者接受诊疗服务，临床医生根据患者基本特征、诊断信息及提供的医疗服务进行记录，选择主要诊断。

二是临床医生不断调试和完善诊断内容，加入次要诊断CCs，包括并发症、合并症等。

三是患者出院后由病案科编码员审核判断临床病程与诊断编码的匹配度，进一步诊断编码入组，并形成基于诊断编码的支付代码。

在第一与第二个环节中，「主诊断」的选择便大有学问。

卫健部门与医保部门对「主诊断」填写的指导原则不同，而且医疗诊断中存在「医学问题的合理多变以及不确定性」，诊断选择上细微的差别以及措词上的些许不准确，都可能导致DRG费用结算上的悬殊差距——这都为临床医生留下了「可操作」的空间。

具体来说，临床医学层面的「主要诊断」是病因诊断，填写的是导致患者住院的主要原因，主要操作也是患者需要的手术操作，这之后才会考虑资源消耗问题；而医保结算需要填写的「主要诊断」则是支付诊断，是参照医保结算清单的填写规范，哪个资源消耗最多，就作为主诊断。

「两个主要诊断80%的时候是一致的，但在20%的时候是有差异的。」中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院医保处处长操乐勤告诉健康界，因此后期都需要编码员进行核对。

「在这个过程中，如果过度纠正医生的病因诊断，一味往支付诊断上靠，把握不好这个度，就很容易产生低码高编的行为。」廖藏宜说道。

除此之外，临床医生在熟练使用DRG编码系统之后，就可以人为更换主/次要诊断的顺序，对诊断编码进行「优化」，以获得更多报销金额。

黄昊等研究人员以某医院主要诊断为脑梗死的3个DRG组为切入点，发现实验组331份病历的主要诊断与次要诊断互换后，其中82.50%的患者DRG权重会升高，进而提高给付标准。

更有甚者，有些医务人员还可能会增加诊疗中实际不存在的主要诊断或没有发生的并发症与合并症等，使诊断编码进入支付标准更高的DRG分组。

在第三个环节中，编码员对疾病的分类编码是严格按照ICD标准，对诊疗过程进行还原，这与临床医生的填写规则又有不同。

「医生在填诊断的时候，可能涉及多个指征，由于学科知识差异，编码员只能就近靠一个。」廖藏宜对健康界指出。

尤其是当诊断编码无法完全体现诊断内容与价值的时候，编码员就会按照DRG分组标准予以纠正。「这是一种合法的代偿行为。」华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长陶红兵在研究中指出。

但是，为获取更高支付费用，编码员人为更换主/次要诊断的顺序或者在诊断中加入病程中无记录的并发症或合并症，以单纯夸大疾病严重程度或诊疗强度，这些行为则是半合法或者非法的，是典型的「低码高编」行为。

钱钱钱！

「低码高编」与医疗机构的逐利性密切相关

「低码高编」被视为DRG最严重的副作用之一，是DRG定价工具的天然缺陷造成的。

DRG病例组合系统的分类标准，决定了患者DRG诊断入组的最终归属和医院获得补偿的标准水平。然而，诊断入组过程受限于医疗的多变性和不确定性，分类标准不可避免地会涉及到概念模糊、不具有医学意义或不符合临床实践的分组。

不明确的入组标准，为滋生低码高编行为提供了土壤。例如，「胸痛」在DRG付费系统中解释为「与心脏状况相关的严重疼痛」，这类分组定义从临床角度看是非常模糊的。数据显示，美国2004年仅由这一个模糊的分类标准，导致了高达1亿7370万美元的不合理补偿费用。

但是，归根到底，低码高编行为的产生是因为医疗机构的逐利行为，与以营利为目的的所有权形式密切相关。

作为公益二类事业单位，公立医院从政府得到的补助，并不足以满足职工收入，大多数医院都是按照企业化在运营管理，不可避免会追逐经济利益，所以在为患者提供医疗服务时，医方会在确保治疗效果的前提下，考虑通过各种途径来实现自身利益的最大化。

在按项目付费下，医方的利润是随着医疗服务提供的多少成正比例增加的，医生可以选择更贵的药和服务，增加医疗服务的数量，从而提高利益；DRG从事前限制了医疗行为，虽然抑制了医疗方面增加服务项目的动机，但仍存在逐利动机，即最大程度获得医保的支付。

尤其是当医院面临较大财务压力时，并将这种压力传递给一线医务人员的时候，便会刺激医务人员采取「低码高编」行为来操纵临床数据，以达到预期绩效目标。

许多医院推行DRG付费以后，将结余和超支跟医生绩效绝对挂钩，更有甚者，只要科室里面有病组超支，整个科室的医生都要分摊这部分超支。

「不合理的、过度的绩效激励，会迫使医生过度考虑超支和结余，他们很有可能会去研究采取套高、术式升级等不良行为。」廖藏宜说道。

了解了「低码高编」的表现以及背后的缘由，这一行为将带来哪些影响呢？医保、医院、医务人员又应该如何应对？敬请关注健康界「低码高编」系列报道之二《DRG付费之后，这一监管方式将使诊疗行为「无所遁形」》

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作者｜谷会会