常见病门诊可报销、个人账户能给家人用…职工医保将迎4大变化

4月7日召开的国务院常务会议

确定建立健全职工

基本医保门诊共济保障机制的措施

拓宽个人账户资金使用范围

减轻群众医疗负担

会议指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网，对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来，又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。

职工医保将有哪4个大变化

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慢性病、常见病门诊可报销

会议确定，一是逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡介绍，我国医保制度以保住院为主，为住院提供了相对较高的保障待遇，2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达80%以上，但门诊保障相对薄弱。并且，门诊疾病不一定费用低，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高。

即便是一些门诊慢性病，如高血压、糖尿病，每次治疗费用不高，但需长期持续用药治疗，负担较重。

将更多门诊费用纳入统筹基金支付，有助于减轻职工负担。

改进个人账户计入办法

二是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

当前，职工医保个人账户中的资金由两部分构成：一部分是职工个人缴费，按照职工医保缴费费率即每月工资的2%左右，计入个人账户；另一部分是用人单位缴纳医保费的30%，进入职工个人账户。个人账户改革后，个人缴费部分仍计入个人账户，只是单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金。

这意味着，门诊共济保障的资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分，不新增单位和个人的缴费。

记者了解到，目前我国单位缴费的平均费率为职工工资总额的7.58%，其30%也就是约职工工资总额的2%，将不纳入个人账户。通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围。

改革后，就当期新划入个人账户的钱将减少，社科院经济研究所研究员王震认为，这是将个人账户的部分资金置换为门诊费用共济保障机制，如此一来，门诊费用的保障就不限于个人账户的资金，保障能力和水平将得以明显提高。

医保个人账户可支付家人就医费用

三是拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

改革后，个人账户使用范围将进一步扩大，既可用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，也可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

更为突破的是，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，将来也可以走职工个人账户支付。

但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的其他支出。配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，也可以走职工个人账户支付。

加强医保基金监督管理

会议明确，加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

会议强调，各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。会议同时要求，要同步完善城乡居民基本医保的门诊统筹并逐步提高保障水平。

来源/工人日报、新华社

编辑/叶宇 校对/刘慧 审核/黄志伟

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