述评|高度重视精神病临床高危综合征的早期识别和干预
2020年第46卷第4期述评
高度重视精神病临床高危综合征的
早期识别和干预
于欣
北京大学第六医院
精神病临床高危综合征是以精神分裂症为代表的精神病性障碍发作前的一个高风险阶段，因该诊断分类在重性精神病的预防中具有特殊价值，近30年来越来越受到全球精神卫生工作者们的关注[1]。《中国神经精神疾病杂志》于本期发表了《中国精神病临床高危综合征早期识别和干预——CSNP精神病性障碍研究联盟专家共识（2020版）》[2]（以下简称《共识》），阐述目前中国精神科开展精神病临床高危综合征早期识别和干预工作的基本原则和纲要。这个共识发表，应当视为中国精神科发展的一个界碑性事件。
当下精神病性障碍不尽如人意的临床疗效和不良的远期功能结局，使得精神病防治关口前移成为该领域专家的共同期望。早在20世纪90年代，精神病的风险人群识别，从观念和技术上逐渐得到发展[3]，最早被称为“精神病前驱期（prodromal psychosis）”，后更名为“临床高危（clinical high risk, CHR）或超高危（ultra high risk）”，对高危人群早期识别的重要意义在于诊疗是发生在发病前阶段，即临床任务已经从治病转变为防病，对于中国精神病性障碍的临床诊疗模式将带来重大改变，该共识的出现标志着临床精神病学与预防医学的桥接。
CSNP精神病性障碍研究联盟提出的针对CHR早期识别和干预的《共识》，正是契合了精神医学从传统注重治病的临床医学转向注重防病的预防医学大趋势，在精神病早期甚至超早期阶段划分出一个约1~2年的可识别可干预时间窗口[4]，以期逆转精神病性障碍诊疗滞后的被动局面，同时，也为临床诊疗增加了一个新的重要任务——阻止精神病的发生[5]。该《共识》的问世，将正式在中国精神卫生临床实践中创建一个有别于传统精神病性障碍诊疗常态的新领域，而这一新领域更强调预防、更注重风险评估、更有利于精神科医生从治病救人转变为防病助人，也将在更广阔的视角下服务广大人民群众的心理健康。
该《共识》虽然只有5000多字，但是，内容丰富全面。从精神病临床高危综合征的概念、临床表现、流行病学、风险因素与转归到早期干预原则和国际研究动态，都作了扼要描述，使得读者不用参考其它文献基本可以掌握这个领域的概况。更为难能可贵的是，《共识》还就临床医生可能关心的问题组织专家进行讨论，给出了回答，采用国内23名专家集体投票形式提出7条建议，供临床医师参考。每一条建议都很中肯，本文将结合中国精神科临床实践和现状，对其中3条建议进行简单讨论，以冀引玉。
建议1，“精神卫生诊疗机构设立针对CHR人群的风险识别和干预服务，开展病前识别绿色通道，增强对这一群体临床识别和随访管理力度，促进精神病性障碍防治关口前移”。
精神病性障碍早期识别，意义怎么强调也不过分！目前，临床上对精神病性障碍的诊断和干预是以首次精神病性发作为指征临床事件。其实，首次精神病性发作本身是脑内一系列病理变化过程的一个外显临床结局。美国国立精神卫生研究院前任主任Thomas Insel把首次精神病性发作比喻为冠心病中的心肌梗死，来强调以首次精神病性发作作为临床诊疗介入的时点已经太晚！这个临床高危综合征共识的推出，非常有助于我们把临床识别从首次精神病性发作向前推进一步。正如降低心肌梗死发生率是冠心病防治主要目标，未来精神病性障碍防治目标也会过渡到以降低首次精神病性发作发生率为主要目标。
建议2，“试用DSM-5‘轻微精神病综合征’进行临床诊断”。
DSM-5描述的“轻微精神病综合征”[6]和临床高危综合征中的“轻微阳性症状综合征”完全一致，只是所用名词稍微不同而已。虽然临床高危综合征有3个亚型，但是，“轻微阳性症状综合征”占到90%以上。因此，DSM-5描述的“轻微精神病综合征”基本可以代表精神病临床高危综合征群体。虽然DSM-5只是在第三部分介绍了“轻微精神病综合征”推荐性诊断标准，其实，在第一部分已经给出了诊断编码（298.8）。这就使得临床医师在临床实践中有据可依！
在临床诊断中推荐使用“轻微精神病综合征”，将会使得一部分就诊者避免被过早诊断或误诊为精神分裂症，这对于减少患者的病耻感十分重要。精神病性障碍的诊断，应该慎重。从“轻微精神病综合征”到首次精神病性发作，再到精神分裂症，是病程的三个阶段，对应着不同的干预方案。精准诊断是精准治疗的第一步。
建议5，“长期动态监测和随访，是CHR人群诊疗服务的最基本要求。选择特殊风险干预时，既要考虑科学性，也要兼顾可行性”。
临床医师经过一定培训，正确识别临床高危综合征并不困难。识别之后，如何处理？如何预防？目前，还没有找到一个行之有效的首次精神病发作预防措施。国际共识和本共识都建议：严密监控和随访，一旦出现首次精神病发作就立即开始抗精神病药治疗，将精神病未治疗期控制在最小范围，从而改善患者长期预后。在CHR严密监控和随访期内，如果要使用预防性干预措施，也应该主要考虑对神经系统有保护作用的药物或技术。临床高危综合征群体中，青少年比例较大，一半以上是未成年，他们对抗精神病药的神经毒性作用非常敏感。要谨慎使用抗精神病药，尤其不能用于精神病发作的预防性使用。
此共识是第一版，应该是一个很好的起点！期待它可以今后定期再版，届时将有更多国内临床医师围绕CHR识别和干预开展深入的基础和临床研究，来进一步充实《共识》的内容。
参 考 文 献
[1] SOLIS M. Prevention: Before the break[J]. Nature, 2014, 508(7494): S12-13.
[2] 中国神经科学学会精神病性障碍研究联盟全体成员. 中国精神病临床高危综合征早期识别和干预—CSNP 精神病性障碍研究联盟专家共识（2020 版）[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2020, 46(4): 193-199.
[3] BIRCHWOOD M, TODD P, JACKSON C. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis[J]. Br J Psychiatry Suppl, 1998, 172(33): 53-59.
[4] ZHANG T, XU L, TANG Y, et al. Duration of untreated prodromal symptoms in a Chinese sample at a high risk for psychosis: demographic, clinical, and outcome[J]. Psychol Med, 2018, 48(8): 1274-1281.
[5] 张天宏, 王继军, 王传跃. 阻断精神分裂症的发病进程——精神病高危人群的识别和干预[J]. 科技导报, 2017, 35(4): 40-44.
[6] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed [M]. Washington: American Psychiatric Association, 2013.
高度重视精神病临床高危综合征的早期识别和干预[J].中国神经精神疾病杂志，2020，46（4）：200-201.
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