论著|青少年女性非自杀性自伤行为及相关因素

【引用格式】赵天宇，于鲁璐，卢文婷，等. 青少年女性非自杀性自伤行为及相关因素[J]. 中国神经精神疾病杂志，2022，48（6）：354-359.

【Cite this article】ZHAO T Y,YU L L,LU W T，et al. Non-suicidal self-injury behavior and related factors in adolescent women[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2022，48（6）：354-359.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2022.06.006

青少年女性非自杀性自伤行为及相关因素

赵天宇  于鲁璐  卢文婷  王岚  高媛媛  王冉  宋美  郭世杰  王学义 

河北医科大学精神卫生中心，河北省精神心理疾病临床医学研究中心，河北省精神卫生研究所，河北医科大学第一医院精神卫生科，河北省脑科学与精神心理疾病重点实验室，河北省脑老化与认知神经科学实验室，河北省精神心理健康评估与干预技术创新中心

摘 要

目的  探讨青少年女性非自杀性自伤（non suicidal self-injury, NSSI）行为特点及相关因素。

方法  纳入64例存在《精神障碍诊断与统计手册第5版》中NSSI行为的青少年女性患者（NSSI组）和57名青少年女性健康对照（对照组）。NSSI组采用渥太华自伤量表（Ottawa self-injury inventory，OSI）评估NSSI情况，两组对象使用童年期创伤问卷-简版（childhood trauma questionnaire, CTQ-SF）、情绪调节困难量表（difficulties in emotion regulation scale，DERS）、Barratt冲动人格问卷（Barratt impulsiveness scale，BIS）评估NSSI行为的相关因素。

结果  NSSI组患者最早于7岁开始出现自伤行为，近1年中的自伤次数中位数为34（11，62）次。常见的自伤部位是前臂/腕部（81.3%）、头面部（57.8%）、手（50.0%），最常用的自伤方式为切割（75.0%）、搔抓（53.1%）、啃咬（48.4%）、击打（45.3%）。NSSI组患者暴露于躯体虐待（21.9% vs. 0）、情感虐待（45.3% vs. 1.8%）、情感忽视（60.9% vs. 19.3%）和性虐待（12.5% vs. 1.8%）的比例高于对照组（P<0.05），DERS各维度评分、BIS各维度评分高于对照组（P<0.01）。线性回归分析显示，饮酒史（β=77.31，P<0.01）、情感虐待（β=14.81，P<0.01）、情绪知觉（β=6.84，P=0.01）、情绪感受（β=3.07，P=0.04）、认知冲动（β=6.92，P<0.01）与NSSI组1年中的自伤频率呈正相关，文化程度（β=-61.31，P=0.04）、躯体虐待（β=-19.47，P<0.01）、行为冲动（β=-5.93，P<0.01）与NSSI组1年中的自伤频率呈负相关，该模型可以解释自伤频率43%的变异（F=3.36，P<0.01）。

结论  青少年女性患者常见的自伤部位是前臂/腕部、头面部和手，最常用的自伤方式为切割、搔抓、啃咬和击打，并且儿童期情感虐待、情绪调节和冲动与NSSI相关。

关键词 

青少年；自我伤害行为；自伤方式；儿童期虐待；情绪调节；冲动性；危险因素

非自杀性自伤（non suicidal self-injury, NSSI）是无自杀意图的情况下对身体反复、有计划的且不被社会认可的自我伤害行为。我国流行病学调查显示，中小学生NSSI发生率为14.8%~21.7%，多出现在青少年早期，且女性的发生率是男性的1.35倍^[1-2]。我国研究发现女性的自伤次数明显高于男性，且女性比男性更容易进行咬伤、切割等自伤方式，自伤动机与男性也存在差异^[1]。加拿大的研究表明在出现NSSI行为的青少年住院患者中女性占86%，女性患者更易通过NSSI行为来发泄焦虑、愤怒、孤独和悲伤等负性情绪，自伤频繁且伤害程度大，给个人、家庭和社会带来沉重的负担^[3]。目前对精神疾病患者NSSI行为特点的研究相对较少，且其风险因素较为复杂。本研究从症状层面描述青少年女性患者NSSI的临床特点，探讨其相关因素，以帮助有效地预防、识别和干预NSSI的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年4至12月就诊于河北医科大学第一医院精神卫生中心门诊或住院的伴有NSSI行为的青少年患者。入组标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5）中NSSI行为的定义（见后文）；②年龄12~18岁，女性。排除标准：①患有严重的躯体疾病；②存在精神发育迟滞；③存在酒精和药物滥用、成瘾史。纳入64例有NSSI行为者。同期于3所中学初高中部每个年级随机抽取1个班级学号尾数为5的青少年女性为对照组。入组标准：①不存在任何自伤行为；②不患有任何精神疾病；③年龄12~18岁，女性。排除标准：①患有严重的躯体疾病；②存在酒精和药物滥用、成瘾史。共纳入60名对照，3名因资料不完整被剔除。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（批准号：20210357）。所有研究对象及监护人知晓研究内容，同意并签署知情同意书。1.2 NSSI定义^［4］ ①在过去1年中，5 d及以上的时间里发生没有自杀目的的自伤行为，只造成躯体轻度或中度伤害；②在实施自伤时有以下一种或多种期望，即从一种紧张的感觉或认知状态中解脱、解决人际交往困难、诱发积极的情感状态；③该行为至少与下列一项相关，即人际关系困难或消极的感觉想法、有一段时间沉溺于自伤、难以控制的自伤想法频繁发生；④这种自伤行为不被社会所认可，也不局限于揭疮痂或咬指甲；⑤该行为在人际交往、学业或其他重要的功能领域引起显著的应激或损伤；⑥该行为并不只是发生在精神病性发作、谵妄或中毒的状况中，不能用其他躯体疾病或精神疾病解释。1.3 研究方法 NSSI组患者由精神科主治医师明确是否符合入排条件。由经过专门培训的精神科医师向患者及监护人讲解参与研究的程序、目的和意义，并进行相应量表的测评。所有参与评估的研究人员均经过一致性培训。1.3.1 临床资料收集 包括精神疾病的诊断、年龄、文化程度、居住地和吸烟饮酒史等一般资料。1.3.2 量表评估 采用渥太华自伤量表（the Ottawa self-injury inventory，OSI）^[5]评估患者自伤的次数、方式、部位、原因、行动时间以及自伤后情绪有无缓解等。童年期创伤问卷-简版（childhood trauma questionnaire, CTQ-SF）^[6]用于评估所有受试者儿童期是否暴露于躯体虐待、性虐待、情绪虐待、躯体忽视和情绪忽视等创伤经历。情绪调节困难量表（difficulties in emotion regulation scale，DERS）^[7]评估受试者是否意识到当前的情绪状态，理解、接受或反思自我的情绪，并进行有效的调节。Barratt冲动量表（Barratt impulsiveness scale，BIS）^[8]从运动、认知及计划三个维度评估受试者冲动性人格特征的情况。1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0进行数据分析。居住地、文化程度、吸烟史、饮酒史、童年期创伤经历等计数资料用例数（构成比）描述，用χ²检验进行组间比较。情绪调节困难程度和冲动性等符合正态分布，用x±s描述，用独立样本t检验进行组间比较；年龄、自伤次数等不服从正态分布，采用中位数（上四分位数，下四分位数）[M (Q_L,Q_U)]描述，用Mann-Whitney U和Kruskal-Wallis H检验进行组间比较。将年龄、文化程度、吸烟史、饮酒史、儿童期创伤经历、情绪调节困难程度和冲动性等临床特征纳入多因素线性回归方程，分析影响NSSI的因素，变量筛选采用enter法。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学资料 NSSI组纳入64例患者，包括抑郁症36例、边缘型人格障碍15例、双相障碍9例、创伤后应激障碍4例。纳入健康对照57名。两组在年龄（Z=-1.33，P=0.88）、居住地（χ²=1.41，P=0.24）、文化程度（χ²=1.74，P=0.42）等方面无统计学差异，NSSI组和对照组吸烟史（χ²=10.78，P<0.01）、饮酒史（χ²=33.97，P<0.01）的差异有统计学意义。见表1。表1   NSSI组和对照组社会人口学特征

1）与对照组比较，经χ²检验，P<0.05。

2.2 NSSI行为特点 NSSI组自伤行为发生起始年龄7~18岁，平均起始年龄（13±2）岁，1年中的自伤次数中位数为34（11，62）次。最常见伤害身体部位依次是前臂/腕部（52例，81.3%）、头面部（37例，57.8%）、手（32例，50%）、上臂/肘部（22例，34.4%）、腿部（20例，31.3%）、腹部（2例，3.1%）。最常使用的自伤方式依次为切割（48例，75%）、搔抓（34例，53.1%）、啃咬（31例，48.4%）、击打（29例，45.3%）、撞头（25例，39.1%）、尖锐物体刺伤（25例，39.1%）、拔头发（18例，28.1%）、吞药（17例，26.6%）、啃咬指甲（9例，14.1%）、过量饮酒（4例，6.3%）、烫烧（3例，4.7%）、吞咽异物（2例，3.1%）等。从出现自伤的想法开始，18.8%患者（12例）在1 min内开始自伤，43.8%的患者（28例）在1~5 min内开始自伤，23.4%的患者（15例）在6~30 min内开始自伤，6.3%的患者（4例）在30 min至1 h内开始自伤，7.8%患者（5例）数小时开始自伤。自伤后26.6%的患者（17例）从未感受到疼痛，26.6%的患者（17例）总是能感受到疼痛，余患者偶尔、有时或经常感受疼痛。自伤后87.5%的患者（56例）感觉情绪得到了释放，其中7.1%的患者（4例）情绪释放持续不足1 min，39.3%的患者（22例）情绪释放持续1~5 min，12.5%的患者（7例）情绪释放6~30 min，10.7%的患者（6例）情绪释放30 min至1 h，25%的患者（14例）情绪释放数小时，5.4%的患者（3例）情绪释放数日。NSSI组非自杀性自伤的常见原因：调节内在情绪，包括释放消极和悲伤情绪（59例，92.2%）、体验躯体痛苦以转移无法承受的内心痛苦（50例，78.1%）、摆脱麻木和非真实感（50例，78.1%）、将注意力从不愉快的回忆中转移（50例，78.1%）；社会影响，包括摆脱他人对自己过高的期望值（36例，56.2%）、摆脱自己不想做的事（31例，48.4%）；外部情绪调节，包括释放无法承受的压力（59例，92.2%）、释放愤怒（46例，71.9%）、释放挫折感（46例，71.9%）；寻求刺激，包括体验快感（39例，60.9%）、体验令人愉悦的刺激（36例，56.2%）。比较不同精神障碍患者NSSI的次数和起始年龄，结果表明抑郁症、边缘型人格障碍、双相障碍和创伤后应激障碍患者在自伤起始年龄（H=0.32，P=0.96）和自伤次数（H=0.73，P=0.87）方面无统计学差异。见表2。表2   NSSI组中不同精神障碍患者的NSSI次数和起始年龄

注：自伤次数、自伤起始年龄非正态分布，用M (Q_L,Q_U)描述。

2.3 其他临床特征

2.3.1 童年期创伤 NSSI组有53例（82.8%）经历童年期创伤，对照组24例（42.1%）经历童年期创伤，差异有统计学意义（χ²=21.59，P<0.01）。NSSI组经历躯体虐待（χ²=14.10，P<0.01）、情感虐待（χ²=30.68，P<0.01）、情感忽视（χ²=21.56，P<0.01）和性虐待（χ²=5.06，P=0.03）比例高于对照组，差异有统计学意义。两组躯体忽视无统计学差异（χ²=1.84，P=0.12）。见表3。表3   NSSI组和对照组童年期创伤情况、情绪调节困难程度及冲动性评分

注：CTQ-SF，儿童期创伤问卷；DERS，情绪调节困难量表；BIS，Barratt冲动人格问卷。1）与对照组比较，经χ²检验，P<0.05；2）与对照组比较，经独立样本t检验，P<0.05。

2.3.2 情绪调节的困难程度 DERS中，NSSI组情绪理解（t=5.35，P<0.01）、情绪接受（t=8.43，P<0.01）、冲动控制（t=10.69，P<0.01）、策略使用（t=14.90，P<0.01）、目标行为（t=7.44，P<0.01）等因子分高于对照组，差异有统计学意义。两组情绪知觉因子得分无统计学差异（P>0.05）。见表3。2.3.3 冲动性 NSSI组在行为冲动（t=9.26，P<0.01）、认知冲动（t=2.32，P=0.22）和无计划冲动（t=4.05，P<0.01）因子分高于对照组，差异有统计学意义。见表3。2.4 NSSI的相关因素 多因素线性回归分析显示，NSSI组中，饮酒史（β=77.31，P<0.01）、情感虐待（β=14.81，P<0.01）、情绪知觉（β=6.84，P=0.01）、情绪感受（β=3.07，P=0.04）、认知冲动（β=6.92，P<0.01）与1年中的自伤频率呈正相关，文化程度（β=-61.31，P=0.04）、躯体虐待（β=-19.47，P<0.01）、行为冲动（β=-5.93，P<0.01）与1年中的自伤频率呈负相关，该模型可以解释自伤频率43%的变异（F=3.36，P<0.01），见表4。表4   以NSSI频率为因变量的多因素线性回归分析结果

注：判定系数R²=0.61，调整后R²=0.43，F=3.36，P<0.001

3 讨论

青少年NSSI的发生率有逐年上升的趋势^[9]，频繁的自伤自残不仅对青少年的躯体造成伤害，还会损害青少年的心理健康、人际关系和学习任务。张芳等^[1]对上海市中学生进行流行病学调查，发现NSSI行为的常见方式为抓挠、咬伤和击打，常见的自伤部位为手、头皮和嘴唇。本研究对象为精神科就诊女性青少年患者，自伤方式以刀片切割多见。KOENIG等^[10]发现实施NSSI的青少年有着较高的疼痛阈值，疼痛刺激能部分改善瞬时的情绪状态，同时刺激皮质醇的释放增加。本研究发现伴有NSSI行为的患者童年期创伤经历明显高于对照组，而且情感虐待是NSSI次数增加的危险因素，与钟怡等^[11]研究结果一致。当遇到挫折时，青少年常采用NSSI方式来逃避现实或缓解负性情绪。情感虐待包括家庭环境中反复被批评、威胁、责备、辱骂等行为，这种亲子教育模式使自我身份认同受到消极影响^[12]，受到情感虐待者往往不知道生存的意义，导致身份识别障碍。因此，经历情感虐待的个体往往通过NSSI以抵消自我丧失感^[13]。KAPLAN等^[14]报告躯体虐待和性虐待同时存在可预测NSSI和自杀意念。BROWN等^[15]认为情感虐待和情感忽视是NSSI行为的危险因素，单独的躯体虐待不会直接影响NSSI行为发生。本研究发现，经历躯体虐待的患者NSSI发生频次少，但仍会增加NSSI发生的风险，具体机制尚需进一步研究。国外关于情绪失调与NSSI的相关性研究较多，但国内的研究尚少。本研究发现异常的情绪知觉和情绪接受是频繁自伤的危险因素，并且常见于抑郁障碍、边缘型人格障碍、双相障碍和创伤后应激障碍。TITELIUS等^[16]研究发现，情绪调节困难可预测NSSI发生频率，同时介导童年期情感虐待与NSSI频率之间的关系。也有研究发现情绪调节障碍通过内化症状与NSSI间接相关，当感知到压力或负面情绪时，情绪调节困难的个体无法调节这些负面情绪，从而将痛苦内化为焦虑和抑郁情绪^[17]，并通过NSSI行为试图从负面情绪中解脱出来^[18]。HOUBEN等^[19]研究发现NSSI后并不能完全缓解个体内心痛苦，反而增加了悲伤、消极、愤怒、无助等负性情绪，以及增加NSSI发生，以此解释了频繁发生NSSI的原因。CASSELS等^[20]对1686例既往无NSSI的青少年进行1年随访研究，结果发现BIS冲动性评分能独立预测1年后NSSI的发生。本研究也发现认知冲动评分高与NSSI的发生频率增加相关。既往研究发现过去1年的NSSI频率与批评中的冲动决策之间显著相关，特别是亲密关系中的批评最为敏感^[21]。MATERA等^[22]研究发现认知冲动会引起自伤方式的增加，而行为冲动会增加自杀意念。本研究主要局限性在于研究对象缺少青少年男性，未能分析不同性别NSSI的特征及其相关因素。此外患者对1年中自伤次数的回忆可能存在一定偏倚。今后研究需进一步总结男性NSSI的行为特点，分析男性和女性NSSI行为的异同，并深入探究青少年NSSI行为发生的可能机制，为临床中NSSI的早期诊治提供一些思路，减少自伤行为的发生。

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Non-suicidal self-injury behavior and related factors in adolescent women

ZHAO TianyuYU LuluLU WentingWANG LanGAO YuanyuanWANG RanSONG MeiGUO ShijieWANG Xueyi

Mental Health Center of Hebei Medical University, Hebei Clinical Research Center for Mental Disorders and Institute of Mental Health, Department of Psychiatry, the First Hospital of Hebei Medical University, Hebei Key Laboratory of Brain Science and Psychiatric-Psychologic Disease, Hebei Brain Ageing and Cognitive Neuroscience Laboratory, Hebei technical Innovation Center for Mental Health assessment and Intervention

Abstract:

Objective

To explore the risk factors of non-suicidal self-injury (NSSI) in adolescent.

Methods

Sixty-four adolescent female patients met the definition of NSSI behavior in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5), and fifty-seven healthy adolescents were included in the study. NSSI group used Ottawa Self-injury Inventory (OSI) to evaluate NSSI. Childhood Trauma Questionnaire (CTQ-SF), Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS) and Barratt Impulsivity Scale (BIS) were used to evaluate the related factors of NSSI behavior.

Results

Patients in NSSI group began self-injury at the earliest age of 7 years, and the median number of self-injuries in recent one year was 34 (11, 62). The common self-injury sites were lower arm / wrist (81.3%), head and face (57.8%), hand (50%). The most common self-injury methods were cutting (75.0%), scratching (53.1%), gnawing (48.4%) and hitting (45.3%). The proportion of patients in NSSI group exposed to physical abuse (21.9% vs. 0), emotional abuse (45.3% vs. 1.8%), emotional neglect (60.9% vs. 19.3%) and sexual abuse (12.5% vs. 1.8%) was higher than that in the control group (P<0.05), the scores of DERS and BIS were higher than those in the control group (P<0.01). Linear regression analysis showed that drinking history (β=77.31, P<0.01), emotional abuse (β=14.81, P<0.01), emotional perception (β=6.84, P=0.01), emotional feeling (β=3.07, P=0.04), cognitive impulse (β=6.92, P<0.01) was positively correlated with the frequency of self-injury in recent one year, and the education level (β=-61.31, P=0.04), physical abuse (β=-19.47, P<0.01), impulsive behavior (β=-5.93, P<0.01) was negatively correlated with the frequency of self-injury in recent one year. The model could explain 43% of the variation of self-injury frequency (F=3.36, P<0.01).

Conclusion

The common self-injury sites of adolescent female patients are lower arm/wrist, head, face and hand. The most commonly used self-injury methods are cutting, scratching, biting and hitting. Childhood emotional abuse, emotional regulation and impulsivity are associated with NSSI.

Keywords: 

Adolescents；Self injurious behavior；Self injurious ways；Childhood abuse；Emotional regulation；Impulsivity；Risk factors

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初审：甘章平

审核：邢世会

审定发布：张为西