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面对新型冠状病毒疫情,器官移植受者如何应对?

巨春蓉 等 器官移植 2021-10-11






1、衷心感谢广州呼吸健康研究院的钟南山院士率领的肺移植团队撰写此文!

2、作者:巨春蓉,练巧燕,叶枫,张挪富,李时悦,何建行,广医一院呼吸健康研究院 肺移植团队


2019年12月以来,我国武汉市部分医院发现不明原因肺炎病例,对患者呼吸道标本全基因组序列分析结果发现:该病原体为一种新型冠状病毒(2019-nCoV),其主要侵犯呼吸道及肺部,导致病毒性肺炎,以下简称“新冠肺炎”。新冠肺炎疫情席卷华夏:根据国家卫健委公布的数据,至 2020年01月30日12时,全国确诊病例7739例,死亡170 例,病亡率达 2.19%。

实体器官移植作为一个国家医疗实力的体现之一,近年来在中国发展非常迅速,移植受者人群越来越多。那么,在呼吸道传染性疾病的流行性时期,针对实体器官移植受者人群,有哪些特殊注意的事项呢?值得我们思索和探讨。首先,我们简单复习一下我国这类人群的数量、分类及特点。




我国实体器官移植现状及新型冠状病毒特点


实体器官移植主要是指包括心、肝、肺、肾等实质性脏器的移植。目前国际能开展的大器官移植手术在中国均能开展;而且,肝脏、心脏、肺脏移植多个单中心移植数量位居世界前列!心肺、胰肾等器官联合移植技术达到国际水平。例如:广州医科大学附属第一医院的心肺联合移植在中国遥遥领先,达到国际水平;而国内的自体肝移植技术、无缺血肝移植技术及肾脏移植等技术均处于国际领先水平。如下图所示:2017年,我国器官的捐赠及数量已经跃居全球第二位;其中肾移植数量居于首位,而肺移植、肝移植发展速度更加迅速。迄今为止,我国实体器官移植的受体人群总数>10万人。


根据我国器官移植的数量及规模,最多的移植受者主要来自于肾移植,其次是肝移植、心脏移植、肺移植等;同时,还包括心肺联合、胰肾联合移植等2个脏器以上的移植。那么,这些移植受体人群,与正常人有何不同?在呼吸道传染性疾病的流行性时期,这些人群的应对措施有何不同?接下来,我们首先学习并梳理一下新冠肺炎的发病特点[1]

01


新冠病毒的特点


新冠病毒属于冠状病毒,而冠状病毒本身并不陌生,早在1933年就已经被分离。但是,2019年分离到的新冠病毒,是以前从未在人体发现的新毒株,目前,人类对其来源、特点、中间宿主、传播途径、致病毒力等尚不完全了解。目前的调查研究显示:初期感染人群地理分布与武汉华南海鲜市场关系密切,其特点如下:

01

宿主不明

   

目前仍未完全明确新冠病毒的自然宿主(可能为中华菊头蝠),考虑其通过中间宿主(某种野生动物,“野味”)传播到人体的可能性较大;

02

传播途径

呼吸道飞沫传播是该病毒的主要传播途径,但密切接触也可以传播;另外,该病毒的传染性强:可在动物与人中相互传播,同时也存在人-人传播;

03

致病毒力强

既往很多呼吸道常见的病毒如腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等都可以引起肺炎,但其引起肺炎的概率相对较低,毒力较弱,而新冠病毒感染人体后出现肺炎几率较高,毒力较强;

04

无特效药物

针对该新冠病毒,目前尚无特效抗病毒药物治疗;疫苗尚在研制之中;

05

灭活特点

该冠状病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30min、乙醚、75%酒精、含氯消毒液、氯仿等均可有效灭活病毒。



02


新冠肺炎的特点


01

潜伏期长短不等

   

人体感染新冠病毒后,潜伏期一般为3~7天,最短为1天,也有长达14天的,因此,国家卫健委反复更新的诊治指南中,始终要求密切观察14天内曾接触武汉或湖北省其他出现明显增加的新确诊病例数地区的出现发热伴呼吸道症状患者;

02

临床症状多样化

与普通病毒性肺炎类似:以发热、干咳、乏力、肌肉酸痛为典型表现,病情重者可有呼吸困难、低氧血症等。但是,该肺炎与其它病毒肺炎的不同点在于:发热不是唯一的主要表现,乏力、干咳及鼻塞、流涕、腹泻等少见症状也是其临床表现之一。另外,部分患者感染后仅有低热及轻微乏力,无肺炎表现,但此类患者却具有传染性。

03

致病力强

既往很多呼吸道常见的普通病毒如腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等都可以引起肺炎,但其引起肺炎的概率相对较低,数量相对较少,而新冠病毒感染后出现肺炎几率较高,毒力相对较强;

04

无特效药物

目前针对该新型冠状病毒性肺炎,尚无特效抗病毒药物,和其它某些病毒(例如巨细胞病毒有特定的抗病毒治疗药物)不同。一旦发生新冠肺炎,只能根据患者的临床情况,进行相应并发症的预防及治疗,虽然目前已经发现有治疗作用的老药新用,但尚未用于临床器官移植受者

05

特殊人群更容易发病

目前的研究分析显示:新型冠状病毒性更容易侵犯以下患者人群:老年人、尤其是合并有糖尿病、冠心病等基础疾病及免疫功能低下者,这些患者罹患冠状病毒性肺炎,死亡率更高;

06

实验室及辅助检查的特殊性

新冠肺炎具有和其它病毒性肺炎存在的共性,又有其特殊性:例如,实验室检测:容易出现肌酶升高;影像学检查:有多种不同演变过程;而呼吸道标本中分离到新冠病毒是确诊的必备条件。

07

预后情况

 多数患者预后良好,儿童病例症状相对较轻,少数患者病情危重,死亡患者多为老年人和合并慢性疾病者。






器官移植人群,为何需要特别注意?


  实体器官移植受者是新冠病毒感染的最主要易感人群。呼吸道存在多种病原体(包括病毒),大多数情况下,正常人的免疫系统可以抵御这些病原体,不会导致人体发病。实体器官移植受者,需要终身服用多种免疫抑制剂(包括糖皮质激素甲泼尼龙、硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素、麦考酚酸酯等药品)预防排斥反应。上述免疫抑制剂的主要作用是抑制机体的免疫系统,使这些受体人群抵御各种病原体感染的防御能力显著降低。因此,器官移植受者也被称为:免疫缺陷宿主或免疫抑制宿主。这类特殊人群,受到任何一种病原体、即使是毒力很弱的普通病原体侵犯,都可能导致发病。针对目前流行的新冠病毒,感染后更容易发生新冠肺炎,而且,由于新冠肺炎直接导致的死亡率或其相关死亡率可能显著高于普通人群。那么,怎么办呢?在我们采用应对措施之前,首先简单复习一下器官移植受者呼吸道病毒感染的特点。


对于器官移植受者,感染是最常见的并发症,而呼吸道是最常见的感染部位,尤其是肺移植受者或心肺联合移植受者。器官移植受者的上呼吸道感染及肺炎主要发生在移植后1个月至1年内[2]。一般来说,术后早期,尤其是2~6个月内,病毒感染最高发[3]。同时,冬春季节,是病毒感染的高发期,需要特别关注。器官移植受者和普通人群的病毒感染特点显著不同[4-5],主要包括以下特点:


1

季节性相对较弱:普通人群的呼吸道感染,多发在病毒感染的流行季节如冬季及春季,而器官移植受者人群,一年四季均有呼吸道发病,但冬春季节更频繁;

2

临床症状多样化:病毒感染后都会引起一系列症状,从轻度鼻充血到严重的气管支气管炎、肺炎甚至呼吸衰竭,但没有一种病毒感染与一种临床综合征完全吻合或完全对应;

3

临床症状不典型:移植受者呼吸道感染后出现的临床症状不典型,症状与疾病的严重程度不匹配;例如,肺移植受者最初可能不发热;只有呼吸短促、胸闷等主观症状而没有更典型的症状;

4

病情进展迅速:许多患者初始感觉不适,未加重视,但短时间内就已经进展为呼吸衰竭,需要气管插管辅助呼吸,因此,可能延误病情,失去最佳治疗机会、导致病情非常严重甚至危及生命;

5

预后差康复慢:和普通人群相比,病毒对移植受者造成损害的毒力更强、排毒时间延长、对机体的损害时间持续更久。即使使用了相应的药物,也会出现长时间侵犯,可能会增加抗药性变异的风险,同时,患者的康复时间显著延长;

6

容易出现并发症:和普通人群相比,移植受者继发二重感染的风险更高;例如:病毒感染后气道黏膜屏障功能受损,气道黏附分子上调,很容易继发细菌、真菌和其它病原体感染,进一步并发呼吸衰竭和其它脏器功能衰竭[6-7];

7

鉴别诊断困难:由于移植受者病毒性肺炎、尤其是巨细胞病毒性肺炎、腺病毒肺炎的发生率显著高于普通人群,尤其是细胞免疫功能非常低下时期。因此,一旦患者出现发热、胸闷、肌肉酸痛等症状,临床表现、白细胞下降、影像学表现出的共性和类似性,给临床鉴别诊断造成困难。另外,肺移植术后患者,还需要与肺部排斥反应相鉴别。

8

诱发排斥反应:呼吸道病毒感染后通过分子模拟,可以诱发实体器官的急性和慢性排斥反应,尤其是肺移植受者[2];

9

人群特点:普通病毒性肺炎,器官移植受者在不同的年龄段,感染的风险有所不同;一般来说,小儿器官移植受者,呼吸道病毒感染的风险和频率显著高于成人(此点与新冠肺炎不同,新冠肺炎在普通儿童中发病人数低、预后相对较好)。




器官移植受者如何应对新冠疫情?


01

器官移植受者的日常预防注意事项




1

移植受者本人及家人禁忌去疫情暴露的地区,尤其是武汉及其周边地区;

2

杜绝武汉及其周边地区的亲朋好友来访,杜绝已经确诊新冠肺炎的患者或其同时居住者来访友做客;

3

移植受者本人及家人均尽量减少外出走亲访友,避免至密集人群处;

4

室内定期通风,保持室内干燥;生活、饮食规律,勿暴饮暴食,尽量减少食用生冷食物,禁忌食用生海鲜及野生动物;

5

咳嗽、打喷嚏后、准备食物前中后、用餐前、上厕所后、接触或处理动物粪便后,立即用清水或者肥皂水洗手及使用含有酒精成分的消毒洗手液进行彻底清洗及消毒;

6

避免无保护状态下接触咳嗽、发热或感染性疾病患者,交流保持距离;

7

避免接触野生动物及家禽家畜,禁忌去家禽海鲜市场、禁忌园丁园艺活动;

8

外出时除带口罩外,建议佩戴眼镜,防止病毒通过结膜传入人体;

9

使用酒精或消毒液定期消毒,接触不干净物体后,立即清洗双手并以酒精擦拭双手、手机和其他高频触摸的随身物品;

10

勿随地吐痰,保持口腔清洁,建议使用漱口水进行口腔清洁;

11

使用过的口包,勿随便乱丢,建议焚烧或统一按国家规定流程丢弃;

12

保持良好的作息规律,保持良好心态。自我监测生命体征及肺功能:肺移植受者通过家庭肺功能检测仪器监测肺功能变化。





02


移植患者近期出现发热等不适,怎么办?


如果器官移植受者近期出现发热、乏力、咳嗽、胸闷、肌肉酸痛、气促等不适,需要高度重视,但请勿恐慌、切莫草木皆兵,草率怀疑自己罹患新冠肺炎。仔细按照以下流程进行下一步应对:



总  结

对于每一位器官移植受者,可以说:现代医学赋予了第二次生命。因此,对于第二次生命,应该细心呵护。针对此次疫情,既要高度重视、提高警惕、加强防护,同时又要正确看待、沉着冷静、自如面对。积极预防的同时,如果出现不适,参考上述流程,必要时尽快联系移植专科医护人员,积极采用相应措施,争取做到早日康复。




附:特殊时期复诊建议

      另外,为了避免交叉感染,许多医院已经开始远程复诊,针对远程复诊,移植受者的注意事项如下:

(1)远程复诊注意事项:外地患者,如果不方便回来复诊,可以在当地进行修改检查。最基本项目主要包括:血常规、肝功能、肾功能、相关药物浓度(根据服药情况,选择性检测伏立康唑药物浓度、环孢素药物浓度、他克莫司药物浓度),巨细胞病毒核酸检测;胸部影像学;检查的具体项目因人而异,可以事先与移植中心医护人员沟通,并咨询当地呼吸科或移植科医生。

(2)延迟复诊期自我管理:①按服药清单按时服药,切勿擅自停药;②生活作息规律,居家进行康复锻炼。③不信谣,不传谣,切忌服用偏方预防新冠病毒;

(3)延迟复诊期我监测:①是否新出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促、疲惫、乏力、腹泻等;②每日测量体温、血氧、心率、家庭版肺功能(呼吸家)、动态过程肺功能动态变化。


如有不适:尽快与本移植中心医务人员联系。病毒无情人有情,让我们一起努力,平安度过新冠疫情!

   最后的好消息:抗新冠肺炎,我们应对有方!

广州呼吸健康研究院在钟南山院士的率领下,非典期间创造了极低死亡率!此次面对新冠肺炎,钟南山院士亲临一线,指挥救治。作为呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸健康研究院领导立刻部署,临床及科研专家通过建立动物模型、老药新用、研发新药、研制疫苗等多种手段应对,胜利的曙光就在眼前,我们有信心!



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参考文献

[1] 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版);国家卫建委,2019年1月27日

[2] 巨春蓉,韦兵,练巧燕,等. 实体器官移植术后巨细胞病毒肺炎的防治策略——ATS巨细胞病毒肺炎的诊治指南解读[J]. 器官移植,2019,10(01):88-90.

[3] 隋明星,张雷,朱有华. 关注器官移植后的病毒感染[J]. 中华器官移植杂志,2014,35(4):250-252.

[4] Green M. Introduction: Infections in solid organ transplantation[J]. Am J Transplant,2013,13 (Suppl 4):3-8.

[5] Manuel O, Estabrook M. RNA respiratory viral infections in solid organ transplant recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice[J]. Clin Transplant,2019,33(9):e13511.

[6] 巨春蓉, 李刚, 石炳毅, 中华医学会器官移植学分会. 器官移植术后感染诊疗技术规范(2019版)—总论与细菌性肺炎[J]. 器官移植, 2019, 10(4): 343-351.

[7] 巨春蓉, 石炳毅,中华医学会器官移植学分会. 器官移植受者侵袭性真菌病临床诊疗技术规范(2019版)[J]. 器官移植, 2019, 10(4): 359-364.






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