医保支付方式变化，看病自费费用下降……云南省医保局来解答

云南广播电视台 2019-06-15

邓阿姨的老伴黄泉昌今年80岁了，老两口几乎每年都会因为各种老年病和慢性病到昆明医科大学第一附属医院住院，因此，他们对医保支付方式的变化体会颇深。邓阿姨：“2015年住了二十几天，自己就付了3000多块，今年住了二十几天才付了1500多块钱。”

邓阿姨今年住院的结算方式，就是昆医附一院从2017年开始实行的DRGs医保支付方式。云南省医保中心副主任蒋爱华：“DRGs付费就是按疾病诊断相关组付费，根据病人的年龄、性别、疾病诊断、治疗的途径，把疾病诊断归类为不同的组别，再根据这个分组来制定不同的付费标准。”

医改支付方式改革的主体实施者就是医疗机构，改变支付方式对医疗机构有什么影响？昆医附一院副院长曾仲说：“疾病分组要求我们在临床上对相同疾病的病人进行同质化的治疗和管理，节约我们的医疗资源，我们的医疗成本的控制和医疗费用的下降起到了很好的作用。”

DRGs医保支付方式改革，我省走在了全国前列，具体到改革中的每一个环节，我们的医疗机构在认真实践的同时也提出了自己的思考和困惑。

昆医附一院副院长曾仲分析说，目前我省不同的医保管理机构实行不同的编码和分组器，导致医疗机构管理的混乱：“DRGs的数据主要是来源于我们的病案首页，如果编码不统一，分组器不统一，就导致同一疾病同一个过程，和消耗同样的资源，患者产生的费用有很大的差别，损害患者的利益。”

在具体病案的实施中，昆医附一院呼吸与危重症医学科主任李薇认为，疾病项目分组还不够明细：“比如说呼吸科的哮喘非常常见，DRGs付费里面就有支气管哮喘，但是我们临床上还有一些比如说咳嗽病因哮喘，在ICD室里面我们找不到这样的代码，代码上是不够明细、不够准确。”

采访中记者看到，很多患者并不能分清楚自己享受的是哪种医保政策，但是医保给自己带来的实惠却非常明显，这说明了医保支付方式改革的重要性，也给制定和研究改革方案的每一位专家带来考验。

2月28日中午12点，云南省医疗保障局局长黄宏伟率队参加《金色热线》节目，就这个问题进行了解答。

云南省医疗保障局局长黄宏伟介绍到：这个问题实际是付费的问题，付费是跟基金连在一起，基金是老百姓的救命钱，付费付给医院怎么付，以什么标准付、付多少，这个是探索了那么多年都没有找到好的方法。现在引进一种国外的比较科学的一种方式叫DRGs，确实推行的情况效果比较好，推行了这个付费方式以后，医院的积极性提高了，老百姓看病自费的费用降下来了，医保资金也用好了，效果比较好。但是DRGs付费方式不是说每个医院都可以使用的，只能在大医院，病种比较齐全的。因为看病可能过去不太规范，没有通过DRGs，看一个拉肚子可能开一个化验单，有很多程序，但是按照DRGs的付费方式就可以规范的程序，有哪些程序，应该怎么治疗、吃什么药，成本就下来了。

省医保中心副主任蒋爱华进一步补充：医院的院长和主任反映的问题主要是疾病诊断编码使用库的问题。昆明市目前有两个机构，省医保中心和昆明市医保中心，都在实施DRGs付费方式改革，省医保中心使用的是跟卫生行政主管部门相一致的国家临床版的编码库，市医保中心使用的是扩展版的编码库，所以医院主任和分管院长反映的情况是这样子的。其实我们的初衷还是希望跟卫生行政主管部门各司其职的同时又相互密切配合，不让医院无所适从、不让医院左右为难。下一步从医保局的角度出发，会进一步统一编码库的使用，便于医院好操作、好运行、好使用。

这有一个推进的过程，因为DRGs在我们国内是比较新的付费方式，没有太多的经验可以学习借鉴，所以各个州市都在探索过程当中，下一步我们运行起来，哪个专家团队或者是哪家的技术支持更加符合实际，我们就朝着哪个方向推进。