【香樟推文2204】医疗保险竞争能奏效吗？来自医疗保险优势计划（MA）的证据
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原文信息：
Curto, V., Einav, L., Levin, J., and Bhattacharya, J. 2021. "Can Health Insurance Competition Work? Evidence from Medicare Advantage." Journal of Political Economy, 129(2): 570–606.
https://www.journals.uchicago.edu/doi/10.1086/711951
01
引言
经济学家和政策制定者想将管理竞争引入医疗保健，提倡者认为有效设计的市场机制可以避免行政价格体系的低效率。然而这缺乏共识，一是因为竞争系统提议与现实的差距，二是因为缺乏明确的方法来比较不同的医疗保险体系。
近期美国医疗保险优势计划（MA）提供了一个评估私人健康保险竞争如何发挥作用的机会。医疗保险引入了管理竞争提倡的两个新要素：竞争性出价以鼓励接受低于最大基准赔付率支付的计划，以及使支付成为参与者健康状况函数的风险调整。
本文研究了医疗保险优势计划（MA）出价规则下的承保方竞争，并估计了该计划相对于传统医疗保险的福利效应。我们提出的竞争模型允许我们衡量承保方的出价激励和私人计划参与者获得的利益，并分析在替代计划设计下这些利益会如何变化。我们还调整了私人保险和传统医疗保险参与者之间未经风险调整的健康差异。本文的贡献是补充了医疗保险优势计划（MA）的文献，还提出了一个能够分析市场设计参数变化的均衡效应竞价模型。
背景与数据
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2.1医疗保险优势计划（MA）
医疗保险优势计划（MA）成立于20世纪80年代初，允许医疗保险受益人选择退出传统的收费服务医疗保险并加入私人保险计划，有两个目标:扩大受益人的选择范围与从管理中节省成本。医疗保险和医疗补助服务中心按人数每月支付款项。计划存在扩大准入和限制成本的矛盾，引入风险评分系统、以竞争性招标取代固定报销率、增加最高人均费率与平价保障立法等改革致力于解决问题。医疗保险优势计划（MA）必须至少提供与传统医疗保险相同的保险福利，通常也提供额外的好处。从医疗保险受益人的角度来看，存在医疗保障获取受限与成本分担减少的权衡。
2.2数据
本文使用2006-2011年医疗保险官方记录数据，医疗保险受益人可获得的所有医疗保险计划相关的福利详细信息和出价信息数据与关于计划层面的计划出价和计划付款的年度数据。本文只关注未加入雇主赞助计划、特殊需求计划或私人收费服务计划的医疗保险受益人。删除少数缺失数据后，得到42,338,991位参保人的171,539,631条观测值与2,976项医疗保险优势计划（MA）的8,624条观测值。
2.3私人计划的市场结构
个人市场往往有大量计划，但大多是小型私人收费服务计划。尽管计划总数很大，但当地市场高度集中。城市市场和高基准赔付率市场的集中度稍低。国家一级的集中程度较低。
2.4传统医疗保险与优势计划的差异
医疗保险优势计划（MA）参与者更多地集中于城市地区，相比传统医疗保险风险评分较低。大量证据表明相同风险评分的医疗保险优势计划（MA）参与者比传统医疗保险参与者更健康。这是因为前一年的索赔是传统医疗保险当年索赔的重要预测因素，也是因为基于风险评分进行补偿的医疗保险优势计划（MA）的疾病编码更集中。
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竞价模型
医疗保险优势计划（MA）的竞价体系是围绕私人计划愿意提供标准化覆盖受益人的价格来组织的。如果价格较高，支付给私人计划的一部分含于受益人支付的额外保险费；如果价格较低，医疗保险优势计划（MA）可以使用竞价系统来提供较低的保费。出价体系使医疗保险优势计划（MA）通过减少保费或较低的出价扩大覆盖范围从而得到一些潜在利益。
本文考虑一个单一市场，其受益人的风险类型各不相同，假设计划需求在一个计划自身的超额出价中减少，而在竞争计划的超额出价中增加，私人计划的个人参保成本与个人风险评分成比例，出价在完全信息纳什均衡中产生，表示出计划需求、计划利润与出价均衡。模型还讨论了医疗保险优势计划（MA）的价格敏感与竞争、基准赔付率的影响以及风险选择的激励。
医疗保险优势计划的需求
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本文的计划收入和成本取决于风险加权需求而不是参保人数，每个县都是一个独立的市场,分配的权重与参与者的风险分数乘以月数成正比来表示加权市场份额，使用以下嵌套Logit模型：
其中j为计划，h为需求群体，k为市场，
而计划出价的差异可能反映出计划结构或质量的差异，进而直接影响对计划的需求是一个识别挑战。本文使用GMM估计需求模型，基于一组需求方矩，并与单个供应方矩相结合，进行有约束的优化估计，通过区分价格参数和其他参数单独对参数进行非线性优化估算，被解释变量为市场份额，核心解释变量为计划价格。
需求估计得到的系数反映了计划价格的变化对计划参保的影响，每增加10美元竞价，该计划的风险加权市场份额就会减少约9%；高风险得分的个人对竞价变化最敏感；当计划价格高于基准时，价格变化会转化为消费者保费的变化；消费者很重视补充的福利计划。
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医疗保险优势计划的福利效应
本文使用需求估计来量化私人计划的参保者剩余及每个计划的隐含成本，并与构造的同一受益者的传统医疗保险计划成本比较。我们估计医疗保险优势计划（MA）每个月的平均收益为129美元，从百分比来看，这相当于平均高出可变成本约21%的计划利润。在97%的市场上医疗保险优势计划（MA）比传统计划成本低，每年存在大约380亿美元的潜在成本节约。提高基准赔付率对所有利益结果都有显著的正向影响:包括医疗保险优势计划（MA）参保、承保方利润、纳税人支出和消费者剩余。提高退税率与降低基准赔付率可以将纳税人的成本保持在相似的水平，但会增加医疗保险优势计划（MA）的人数和消费者剩余。作者还报告了各种反事实如何影响不同的消费群体。
结论
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医疗保险优势计划（MA）能够比传统的医疗保险节省成本，产生了净剩余。剩余的分配在很大程度上有利于计划，参与者只获得约三分之一的盈余，纳税者分担部分成本。本文确定了市场设计参数的一系列变化来增强竞争，并将部分盈余从保险公司转移到消费者手中，而不会增加纳税人的总体成本。本文可以进行拓展：从静态模型到动态模型，以及潜在市场设计干预的处理。评估不同的或不存在的公共选择的医疗保险优势计划（MA）是未来研究方向。
推文作者简介
王煜正，华中农业大学与中国农业大学经济管理学院联合培养本科生，研究方向：健康经济学，邮箱地址：econyzhwang@gmail.com。
Abstract
We estimate the economic surplus created by the Medicare Advantage program under its reformed competitive bidding rules. We use data on the universe of Medicare beneficiaries and develop a model of plan bidding that accounts for both market power and risk selection. We estimate that the Medicare Advantage program generates substantial surplus to participants (of $217 per enrollee-month), but that approximately two-thirds of this surplus is captured by insurers. We use the model to evaluate the impact of possible program changes, including changes that could increase competition and lead to lower profits and higher consumer surplus without raising taxpayer costs.
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本期小编：李兆辰