也谈丰县：受暴妇女的精神疾病是“虐待的症状”
在金匠攻读硕士课程期间，专门有一个模块是创伤知情理念（trauma-informed）和具体实践，我的作业写的是创伤知情在家暴和性暴力下的应用。此前已经听过“创伤知情”这个概念，但直到留学期间才通过阅读文献、学校授课真正理解和认识，在心理临咨询中使用和体会出创伤知情视角的智慧与妙处。这一篇文章摘录了我课程作业，并且结合最近丰县事件的新闻，谈一谈受暴妇女的精神疾病、精神病学模式的性别盲视和局限。
这是#创伤知情 系列的第一篇，字数约3000字，阅读时间约8分钟。
最近在朋友圈广受讨论的是刚刚出来的“丰县生育八孩女子”（民间称铁链女）事件判决新闻，新闻提到：
“被告人董志民将小花梅带至董集村家中共同生活。刚到董家时小花梅生活基本能够自理，能与人交流，但有时存在痴笑、目光呆滞等表现。1999年，二人生育长子。2011年至2020年，二人先后生育七个子女。2011年、2012年小花梅生育二子、三子后，精神障碍症状逐渐加重，2017年生育六子后病症更加明显。其间，董志民仅于2013年上半年带小花梅到邻县乡镇医院门诊开药治疗，后再未送医治疗。2017年7月至案发前，董志民还对小花梅实施了布条绳索捆绑、铁链锁脖等虐待、拘禁行为。此间，小花梅的饮食起居得不到正常保障，时常挨饿受冻，居住场所无水电阳光，生活环境恶劣。董志民的虐待行为，致小花梅人身健康遭受重大伤害。经鉴定，小花梅患有精神分裂症（衰退期），被评定为精神残疾二级。”
我不禁想起一个概念和理论：受暴妇女的精神疾病是“虐待的症状（syptom of abuse)”。这个概念意在说明：在反复的虐待、强奸和创伤状态下，精神疾病成为了创伤和虐待的结果。这个案件中当事人的精神状况，恰恰反映了性别暴力和虐待对妇女的异化和巨大伤害，暴力不仅捆绑了她的物理性身体，还撕毁了她的精神世界。
我想借这一篇文章，使用丰县的例子，谈谈为什么受暴女性的精神类问题可以视为性别暴力和父权文化压迫的结果，而当今主流的精神疾病诊断和治疗方式存在的性别盲点和局限。
一，受暴妇女的精神疾病：虐待的症状和后果
在过去，已经有许多研究清楚地表明，家庭暴力和性虐待的经历与抑郁、创伤症状、焦虑以及其他心理健康问题的高发率之间存在直接联系 (Humphreys, 2003; Sweeney et al., 2019）。Humphreys（2003) 在提出大量研究表明心理健康疾病与家庭暴力高度相关后，表示心理健康可能是“虐待的症状”，即这些精神健康的疾病和症状并非来自遗传、个人健康问题，而是来源于家庭中的虐待。
在多项研究的综合研究发现，家庭暴力与多个心理健康疾病，如创伤后应激障碍(PTSD)、抑郁症、自残等有密切的关联（Humphreys, 2003)。受过虐待妇女的抑郁症平均患病率为 47.6%，患病比例在 38% 到 83% 之间，大大高于一般平均女性数据。此外，受虐待妇女罹患创伤后应激障碍（PTSD）的风险非常高，从 31% 到 84% 不等，而且在避难所中的妇女患创伤后应激障碍的比率也远高于平均水平的妇女（如社区服务中的妇女）。
为平妇女组织在“《中华人民共和国反家庭暴力法》 实施四周年监测报告”中指出，从2016年3月1日反家暴法开始实施到2019年12月31日，仅被报道的涉家暴命案就至少有 942起，致死1214人……平均每五天至少有三名妇女因家庭暴力致死。” 该报告在提及心理服务时提到：“尽管有一些地区和组织重视心理服务，预防和遏制家庭暴力带来的心理伤害……但总体来看，对家庭暴力受害者的心理服务还远远不够，且多是妇联或社会组织来协调或提供，覆盖面非常小; 而针对施暴人提供的干预服务也无从落实，由于法律规定的乏力和资源限制几乎没有持续展开。” 这也充分说明家庭暴力的各项干预资源亟待解决。
二，精神病学模式的性别盲视和限制
这不仅仅是研究数据表明家庭暴力作为一个社会体系的暴力没有获得足够的支持和干预，在我们的日常生活中，也会发现社会职能部门对于家庭暴力的敏感性和认识度远远不够。同样的，在国内精神健康服务和精神病学模式（psychiatric model)中，甚少看到性别暴力视角和创伤知情视角的体现。
首先，不管是在国内和国外，大多数的精神健康服务机构不会去搜集性别暴力的数据、也不会去衡量和检测疾病与性别相关暴力之间的关系。根据一些研究（Rossiter，2015 ），来访或患者向临床医生披露儿童性虐待或身体虐待的比例非常低，这是因为来访（病人）没有被询问相关的信息，同时也感受到难以向医生披露。其次，某些类型的童年创伤（例如，情感虐待）可能更容易被心理健康或其他精神病学服务所忽视，因为此类创伤通常不会在他们的精神病史中被常规询问。那些未被看到或识别的联系和重要相关性只是精神科服务和其他社会服务机构的冰山一角。
我举个例子，假设有另一个在丰县遭遇同样严重虐待的A女士，她去到精神科就诊获得同样的精神分裂的诊断，其结果也许就是开药、住院或自行回家服药。而与此次事件不同的是，没有媒体和舆论的广泛关注，医生不会对有可能的性别暴力进行任何的询问和评估，即便询问也缺乏一个整体的系统对她被虐待和暴力的情况进行有效干预。服用药物只是控制了精神分裂的症状，而家庭暴力和虐待（也是导致症状的源头）并没有得到任何处理和干预，可想而知，她的“症状”在服药后也并不见得会消失，因为症状的源头（虐待和伤害）持续存在。这便是一个非常可悲和让人愤怒的状况。
此外，一些性别暴力的幸存者不仅从诊疗服务中一无所获，更遭的情况是，她们还遭受了二次创伤。这些寻求帮助但没有任何改变的情况，可以复制和活现了早期的有害经历并获得再次创伤的体验：“使用精神科服务的日常经历会再次伤害幸存者并阻碍康复。”( Sweeney, et al., 2019)
Humphreys 和 Thiara（2003）收集了180份问卷和对20名女性深入访谈，得到这样的研究结果：以诊断和药物使用为中心的医疗模式下，医生或助人者对患者的需求不够敏感时，女性不仅收获甚微，甚至蒙受更大的损失。研究提出对性别暴力幸存者没有帮助的做法包括：1，缺乏对创伤的认识或创伤服务的提供； 2，仅仅关注心理健康而让施暴者隐形； 3，受害者谴责论调和做法；4，妇女因被贴上心理疾病标签遭受污名化和失权等。
Sweeney等（2019）还认为，精神病学（psychiatric）模式在对性暴力的干预中存在失败（failure）的情况，这包括：未能提供所需的服务、未能相信或验证妇女所披露的信息等，而这些则会导致对性暴力幸存者的医学伤害。此外，医疗诊断可能导致幸存者的知识“非合法化”（delegitimise），将权力凌驾于患者至上，在精神病理学设置下，性暴力问题并没有得到解决。
如何理解呢？再次使用丰县A女士的例子举例，当她被诊断为精神分裂后，似乎她的证词和说法也变得不具有可信度。有极大的可能周围的人不再相信她遭受家暴和强奸的投诉，认为这只是一个“疯女人”的言行，同样，A女士也很可能内化了这样的污名，认为自己精神有问题继而不会再去为维权和反抗。在这个层面，精神科的诊断某种程度与家庭暴力实现了共谋，形成另一个锁住她的锁链。
总之，如果没有对家庭暴力和性暴力的充分理解，并且没有解决和面对家庭/性暴力的基本背景，非支持性、有害和再创伤的做法很容易在心理健康服务和诊断的系统中出现和发生。Humphreys&Thiara（2003）总结认为：鉴于家庭暴力和性暴力的幸存者在不同服务用户群体中的比例一直偏高，因此在所有相关服务中，由一线专业人员开发有效且性别敏感性的响应系统是重要、深远的关键解决方法。
从长远规划而言，已经有一些研究和实践在指明超越刚才所说的性别不友好的医学诊断模式的方向。例如一些服务（通常是在民间或志愿者组织）提供的干预措施；主动询问受虐和性别暴力情况；参与幸存者的安全计划；响应女性的特殊需求；积极与女性合作以从虐待经历中恢复过来。其中基于社区的响应和创伤知情的视角和方法具有很大的潜力（Humphreys&Thiara，2003）。
下一篇将为大家分享：什么是创伤知情、创伤知情的主要原则，如何使用创伤知情的视角干预家暴和性暴力。敬请期待。
参考文献：
1. 为平妇女权益机构：《中华人民共和国反家庭暴力法》 实施四周年监测报告，详见：http://www.equality-beijing.org/newinfo.aspx?id=80
2. Humphreys, C. & Thiara, R., 2003. Mental Health and Domestic Violence: “I Call it Symptoms of Abuse.” British Journal of Social Work 33, 209–226. https://doi.org/10.1093/bjsw/33.2.209
3. Lev-wiesel, R., 2000. Quality of Life in Adult Survivors of Childhood Sexual Abuse Who Have Undergone Therapy. Journal of Child Sexual Abuse 9, 1–13. https://doi.org/10.1300/J070v09n01_01
4. Rossiter, A., Byrne, F., Wota, A.P., Nisar, Z., Ofuafor, T., Murray, I., Byrne, C., Hallahan, B., 2015. Childhood trauma levels in individuals attending adult mental health services: An evaluation of clinical records and structured measurement of childhood trauma. Child Abuse & Neglect 44, 36–45. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2015.01.001
5. Slattery, S.M., Goodman, L.A., 2009. Secondary Traumatic Stress Among Domestic Violence Advocates: Workplace Risk and Protective Factors. Violence Against Women 15, 1358–1379. https://doi.org/10.1177/1077801209347469
6. Sweeney, A., Perôt, C., Callard, F., Adenden, V., Mantovani, N., Goldsmith, L., 2019. Out of the silence: towards grassroots and trauma-informed support for people who have experienced sexual violence and abuse. Epidemiol Psychiatr Sci 28, 598–602. https://doi.org/10.1017/S2045796019000131
7. Ulloa, E., Guzman, M.L., Salazar, M., Cala, C., 2016. Posttraumatic Growth and Sexual Violence: A Literature Review. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 25, 286–304. https://doi.org/10.1080/10926771.2015.1079286
作者：韦婷婷