CT检查发现结节不一定都要手术，这项技术可以精准诊疗！​

近日，51岁的黄先生（化名）

由于出现反复四肢乏力

来温医大附一院内分泌科就诊

经过一系列检查

竟发现他的肾上腺上长了两个肿块

这下可把他吓坏了

这两个肿块究竟是什么？

要不要手术呢？

7年前，黄先生开始出现血压升高（监测血压波动在170~190/110~130mmHg之间）。起初他并没有重视，还以为是单纯的高血压病。后来，黄先生开始出现四肢乏力的症状，手不能提物，行走缓慢。他曾到当地医院就诊，检查提示血钾偏低，便接受了补钾治疗。可这样的情况，每年都会在他身上重新上演一次。

前段时间，黄先生四肢乏力的症状突然加重了，好几次差点晕倒。同时，他的夜尿次数也变多了，每晚约3~4次。家里人发现不对劲，便赶紧劝他来医院看一看。在家人的陪同下，黄先生来到温医大附一院内分泌科执行主任顾雪疆教授门诊就诊，查血化验指标发现血钾偏低，便建议他住院进一步明确原因并治疗。

▲ CT提示双侧肾上腺占位

入院后，CT检查发现患者肾上腺双侧都有结节，监测血压偏高，监测血钾波动于2.5~3.16mmo/L（正常范围为3.5~5.5mmol/L），查非卧位血浆醛固酮肾素活性比值（ARR）为55，提示低肾素-高醛固酮；进一步行生理盐水和卡托普利抑制试验均显示未被抑制。结合患者病史及辅助检查，黄先生最终被诊断为“原发性醛固酮增多症”。

 什么是原发性醛固酮增多症？

原发性醛固酮增多症（PA）是一种由于肾上腺皮质分泌过量醛固酮所引起的疾病。原发性醛固酮增多症是继发性高血压的病因之一，约5%的普通高血压患者和17%~23%的难治性高血压患者都患有原发性醛固酮增多症。这种疾病在临床上容易被忽视，做好早期筛查非常重要。

符合这几种情况的患者，建议进行原发性醛固酮增多症的筛查：1. 持续性高血压的患者（>150/100mg，1mmHg=0.133kPs）；使用3种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压（>140/90mg）的患者；使用≥4种降压药才能控制血压（<140/90mmHg）的患者；新诊断的高血压患者。2. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。3. 高血压合并肾上腺意外瘤的患者。4. 早发型高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。5. 原发性醛固酮增多症患者中存在高血压的一级亲属。6. 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。

对于原发性醛固酮增多症来说（除特发性醛固酮增多症建议药物治疗），传统的降压药物往往难以有效控制高血压，醛固酮拮抗剂螺内酯常会引起乳房发育，男性患者很难坚持使用，最好的治疗方法就是手术治疗。

顾雪疆分析，有时候CT看见的结节，不一定需要处理，因为它可能并不分泌醛固酮，切了也是白切；尤其对于双侧肾上腺均提示结节，CT并不能判断是否存在优势分泌醛固酮的结节。

那么问题来了，黄先生肾上腺CT显示双侧都有结节，到底该选择哪一侧进行手术呢？

此时，我们就需要借助一双慧眼——肾上腺静脉采血术（AVS）来帮助我们识别“真凶”。

肾上腺静脉采血术（AVS）是目前国内外公认的“原发性醛固酮增多症”分型定位的金标准，对于判别原发性醛固酮增多症等肾上腺疾病优势侧的灵敏度和特异度可达到95%以上。

▲ 肾上腺及周围结构解剖图

肾上腺静脉采血术其实就是通过数字减影血管造影（DSA）技术，将导管自股静脉插入，分别进入下腔静脉、左右肾上腺静脉，留取醛固酮、皮质醇等激素水平，通过比较双侧肾上腺激素的差别来判断是否存在醛固酮分泌优势侧，以决定患者将来的治疗方案——手术或药物治疗。

由于黄先生双侧肾上腺都有结节，无法鉴别优势侧，有肾上腺静脉采血术（AVS）指征，顾雪疆进一步联系介入科及检验科行AVS，结果提示左侧肾上腺分泌优势侧。

▲介入科朱国庆主治医师进行肾上腺静脉取血术定位中

▲术中左侧和右侧肾上腺静脉定位

既然明确了患者左侧肾上腺是分泌醛固酮的优势侧，接下来就可以转到泌尿外科做左侧肾上腺结节切除术，没必要多受罪把右侧肾上腺结节切除。

经过温医大附一院内分泌科、介入科、检验科、泌尿外科的多学科合作，医生为黄先生选择了一个最合适的治疗方式。至此，黄先生悬着的心也终于落下来了。

肾上腺静脉采血术后的治疗方案对于诊断为单侧醛固酮瘤的患者，建议转入泌尿外科行外科手术；对于特发性醛固酮增多症患者，一般予口服药物治疗并规律门诊随访。对于难以确定为腺瘤或特发性增生，可先用药物治疗随访其发展，定期行影像学检查，有时原来未能发现的小腺瘤在随访过程中可显现出来。
经肾上腺静脉采血术（AVS）明确诊断后，行肾上腺切除术的高血压治愈率可提高到60%。但AVS做起来却很不容易，因为第一，执行AVS的前提是内分泌科医师对原醛症的早期发现和精确诊断；第二，实行AVS要求术者具备熟练的介入经验；第三，实行AVS后需要多学科联合制定后续诊疗方案。为提高原发性醛固酮增多症的定位诊断，2020年，温医大附一院内分泌科执行主任顾雪疆积极对接成熟开展AVS技术的上海交通大学附属瑞金医院，通过“引进来、走出去”相结合，多科联合快速提升技术水平和成功率，成为内分泌科常规开展的项目。近年来，医院在肾上腺疾病管理及AVS技术开展方面积累了丰富的临床经验，不仅促进了浙南地区继发性高血压、肾上腺疾病的诊疗水平，也为广大肾上腺疾病患者提供更精确、规范的诊疗服务。

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来源：内分泌科文字：顾雪疆、胡珦、李瑛倩编辑：王坚连审核：朱虹、顾雪疆、暨玲、黄丽颖