体检发现这个部位长了结石
到底要不要手术？
3个月前，78岁的吴大爷（化名）因为上腹部隐痛，来到温医大附一院就诊，经腹部B超和CT检查发现了胆总管结石和胆囊结石。肝胆胰外科副主任屠金夫主任医师表示，虽然没有严重的腹痛发作，但还是建议及时手术治疗，以免发生严重的并发症。家里人考虑到大爷年纪大了，还有糖尿病、慢性支气管炎病史，便拒绝了手术治疗。
可还没过几天，吴大爷突然感觉上腹部剧烈疼痛，还伴有寒战发热，到当地医院输液之后，病情仍没有缓解而转到温医大附一院。
躺在病床上的大爷呼吸急促、皮肤和眼白明显黄染、上腹部压痛明显，可扪及肿大的胆囊。经医生初步判断为胆总管结石堵塞胆管并继发细菌感染，导致梗阻性黄疸和急性重症胆管炎，已有感染性休克的临床表现，还影响了呼吸功能，若没有得到及时有效的治疗，可能会危及生命。经重症医学科（ICU）、肝胆胰外科、超声科和呼吸与危重症医学科等多学科医师的会诊后，决定在加强生命体征监测支持和输液抗感染的基础上，立即行床旁B超定位经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD），穿刺成功后引流出了大量脓性胆汁。之后，患者的全身情况和腹部体征明显好转，在ICU治疗1周后转到了普通病房。
▲ 手术取出的结石
随后，吴大爷接受了腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石T管引流术，术后6天顺利康复出院。
胆总管结石，简单理解就是位于胆总管内的结石。根据其来源，可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。原发性结石就是土生土长在胆管的结石，它们的形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道畸形和胆道蛔虫等有关。而继发性胆总管结石主要是胆囊结石排进胆总管内所致，也可能是来源于肝内胆管结石。
当结石没有导致胆管梗阻时，一般没有症状或仅有上腹部不适；当结石造成胆管梗阻时，可出现反复腹痛或黄疸（皮肤和巩膜黄染）。如果继发胆管炎，可出现腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot三联征）。胆总管结石就像是“定时炸弹”，即使无症状也要及时处理。一旦胆总管结石堵塞胆管，胆汁就不能顺利排到肠管而淤积在胆管内，导致肠道内的细菌逆行到胆管里定居和繁殖。当胆管内的压力进一步升高，胆汁和细菌经过肝脏进入到血液里，则会引起梗阻性黄疸、急性胆管炎、胆源性肝脓肿或胆源性急性胰腺炎，严重时会发展成为感染性休克，导致人体多器官功能衰竭甚至危及生命。长期炎症和结石刺激还可导致胆管癌的发生。简单来说，胆总管结石就是胆囊结石的“孪生姐妹”。据统计，15%~20%的胆囊结石患者合并胆总管结石，约80%的胆总管结石是由胆囊结石脱落引起的。来自胆囊内的继发性胆总管结石，以胆固醇结石多见，其结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一，可为单发或多发。
目前临床上常用的影像学检查方法有腹部超声、多层螺旋CT、磁共振胰胆管水成像（MRCP）及内镜逆行胆胰管造影（ERCP）等。
腹部超声
B超可显示肝内外胆管扩张的情况，为胆总管结石的首选筛查手段，但受胃肠道气体的干扰，限制了对胆总管远端结石的观察。
多层螺旋CT
CT尤其对于高密度的胆总管结石诊断准确性较高，其扫描速度快，可作为急诊患者的首选方法。
磁共振胰胆管水成像（MRCP）
MRCP检查无创且无辐射，对胆总管结石诊断准确率高，还可显示整个胆管系统，但对直径为5ｍｍ以下的胆总管末端结石诊断准确度较低。
内镜逆行胆胰管造影（ERCP）
ERCP在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势，但ERCP是有创检查，具有一定的风险，主要是用于治疗。
绝大多数胆总管结石需要手术治疗，只有少数胆总管内小结石可通过解痉和利胆的药物排出。胆总管结石大多数由胆囊结石脱落引起，腹腔镜胆总管切开取石+胆囊切除可一次性解决胆总管结石和胆囊结石，此手术方法微创、安全、有效、后遗症少，故最为常用。如果胆总管比较细（直径在8mm以内），可先经十二指肠内镜清除胆总管结石，间隔2~3天后再行腹腔镜胆囊切除术，若医院条件允许两个手术也可同期进行。对于已经切除胆囊的患者，结石单发或少发（2~3枚）且直径小于15mm的胆总管结石可采用经十二指肠内镜下取石，治疗效果良好。胆总管内多发结石或者伴有肝内胆管结石的患者，可根据病情合理选择腹腔镜或开腹胆道探查取石、胆肠内引流和肝叶切除术。
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来源：肝胆胰外科文字：屠金夫编辑：王坚连审核：余正平、黄丽颖
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