文章来源：中华神经科杂志, 2022,55(1) : 84-87
作者：李敏 夏峰 王晓丽 刘永红
摘要
国际头痛学会相继提出“偏头痛癫痫”和“发作性癫痫性头痛”等概念和诊断标准，并在临床上广泛应用。笔者认为上述诊断标准均有值得商榷之处。头痛可以作为癫痫发作的症状，也常见于癫痫发作后，偏头痛和癫痫可以共病。从癫痫专业角度来看，偏头痛癫痫也许是一种局灶性癫痫。医学观点百家争鸣，癫痫和头痛亚专业组应加强对话，科学地制订癫痫和偏头痛相关诊断标准。
癫痫发作和头痛是神经科常见的发作性症状，而癫痫和偏头痛是神经科的常见疾病。癫痫和偏头痛之间的关系已经被讨论了几个世纪，国际头痛学会提出诸如“偏头痛癫痫”“癫痫性头痛”等概念，相关文章层出不穷，笔者以“偏头痛癫痫”“癫痫性头痛”或“头痛性癫痫”为题名或关键词检索万方数据库，结果显示相关文章近百篇，如“头痛性癫痫的临床研究”等，给临床和科研工作者带来一些困惑。作为一名癫痫专业医生，笔者认为有必要再次对上述概念进行探讨，以确定其科学性和必要性。建议癫痫和头痛亚专业组加强学术交流，厘清癫痫与头痛、偏头痛的关系，制订科学的诊断标准，以维护术语的严谨性，为临床实践提供指导。
一、偏头痛癫痫
术语“migralepsy”译为偏头痛癫痫，由Douglas Davidson教授于1907年提出，是指偏头痛与癫痫症状学上的部分重叠状态［1］。Lennox和Lennox［2］在1960年报道了1例偏头痛癫痫，症状表现为“伴有恶心、呕吐的眼型偏头痛，随后出现癫痫发作”，然而在Lennox和Lennox先后报道3例偏头痛癫痫患者［2］后，这个术语被搁置了20余年。直到1993年，Marks和Ehrenberg［3］再次引入该术语，之后偏头痛癫痫频繁出现在头痛领域。尽管一些学者对偏头痛癫痫的概念持怀疑态度，但国际头痛疾病分类（International Classification of Headache Disorders，ICHD）仍认同这一概念，先后于2004年（ICHD-2）、2013年（ICHD-3β）和2018年（ICHD-3）分别制订了偏头痛癫痫的诊断标准［4, 5, 6］。
2018年ICHD-3中指出，偏头痛癫痫是指偏头痛先兆触发的癫痫发作，其诊断标准为：A.癫痫发作符合其诊断标准中的任何一种癫痫发作类型，并符合标准B；B.发生在先兆偏头痛患者中，在先兆偏头痛发作过程中或发作1 h内出现癫痫发作；C.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释［6］。按照标准B，如果癫痫发作发生在先兆偏头痛患者中，意味着该患者诊断为先兆偏头痛，在发作过程中出现癫痫发作，即两种已经被公认的疾病（偏头痛和癫痫）症状学依次发生。该标准的核心是先兆偏头痛继发癫痫发作。需要强调的是，各种发作性视觉症状或发作性头痛不是先兆偏头痛独有的症状，其发作性质也可以是癫痫性的，即一次癫痫性先兆。因此，笔者认为，偏头痛癫痫是头痛专家提出的概念，从癫痫专业角度来看，其本质就是一次局灶性癫痫发作，偏头痛癫痫其实就是一种局灶性癫痫。
事实上，偏头痛癫痫的概念引入后，其诊断一直存在争议。Parisi等［7, 8, 9］认为偏头痛癫痫可能根本不存在，偏头痛癫痫病例中的偏头痛先兆只是大多数癫痫发作的首发症状，“偏头痛癫痫”的发作可能是一次癫痫发作，以“先兆”开始，随后出现其他感觉/运动/自主性癫痫发作症状/体征。2011年，Verrotti等［10］对偏头痛癫痫的研究及其团队既往报道的16例病例再次进行分析后发现，在当时报道的绝大多数病例中，缺乏脑电图证实该病例符合ICHD定义的偏头痛癫痫，当时很多被诊断为偏头痛癫痫的患者最终诊断应该是癫痫。
枕叶癫痫常被误诊为偏头痛癫痫。事实上，很多诊断为偏头痛癫痫的病例其实很可能是特发性枕叶癫痫。1982年，Gastaut［11］报道了36例晚发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型），这些患儿癫痫发作症状常常以视觉症状开始，继发自主神经症状或偏身肢体抽搐，部分患儿在癫痫发作期间或发作后出现头痛。Panayiotopoulos［12］在1989年描述了“发生于夜间的良性儿童枕叶癫痫”，即早发性儿童枕叶癫痫（Panayiotopoulos综合征），往往发生于更小的儿童，发作时可以表现为较长时间的自主神经症状，如面色苍白、双眼凝视、呕吐等，可以出现发作后头痛，癫痫发作期头痛少见。而其他枕叶癫痫也可有头痛甚至类似偏头痛的症状，其性质可以是癫痫性或非癫痫性的。
枕叶癫痫分为特发性、隐源性和症状性，头痛是枕叶癫痫的常见表现。鉴别发作性头痛是癫痫性还是偏头痛发作，其“金标准”理论上应该是头痛发作期脑电图改变；癫痫性头痛发作具有癫痫发作的短暂性特点，一般持续数秒到数分钟，而偏头痛发作持续时间更长，持续数十分钟至数小时。发作间期脑电图对于癫痫的诊断非常重要，但不能过度解读，如学龄期儿童每次持续2 h的头痛、恶心、呕吐，反复发作，发作间期脑电图是Rolandic区癫痫性放电，笔者认为该患者诊断为偏头痛的可能性更大。
二、发作性癫痫性头痛（ictal epileptic headache，IEH）
IEH这一概念多次出现在国内各种专业杂志，译为“头痛性癫痫”或“癫痫性头痛”。在国内近百篇相关病例研究中，仅使用上述概念而未定义诊断标准，笔者认为，上述概念表达值得商榷，头痛可以发生于癫痫、偏头痛、脑炎等多种脑部疾病，不是偏头痛等头痛类疾病特有的症状。王薇薇和吴逊两位教授将ictal epileptic headache翻译为“发作性癫痫性头痛”［13］，笔者非常同意以上两位教授的观点，准确地表达了“头痛的性质为癫痫发作”。少数学者认为“头痛性癫痫/癫痫性头痛”一词恰当地描述了头痛/偏头痛作为癫痫发作的孤立症状，但大多数学者更倾向于使用“发作性癫痫性头痛”［14］。
2007年，Parisi等［15］报道了1例诊断为无先兆偏头痛持续状态的患者，头痛症状持续3 d。头痛发作期同步脑电图显示右枕导持续性癫痫性放电，静脉注射10 mg地西泮后，脑电图癫痫性放电和头痛症状均得到改善，研究者认为，该病例证实了孤立性头痛/偏头痛可以为癫痫发作的唯一表现。笔者认为，大脑功能极其复杂，癫痫症状多种多样，头痛作为癫痫发作或癫痫持续状态的唯一症状完全可能。按照癫痫发作及癫痫持续状态的相关概念，上述病例属于非惊厥性癫痫持续状态。笔者认为，头痛专家想强调的是，长时间持续的头痛不一定都是偏头痛发作，如果按照偏头痛处理无效，需要给予同步脑电监测，如果确定持续头痛是癫痫性持续状态，需按照癫痫持续状态及时处理，让患者受益。2011年，Belcastro等［16］首次提出用术语IEH定义头痛/偏头痛作为唯一的癫痫发作症状，之后IEH一直是学术界争论的对象。Parisi等［17］建议用IEH旨在阐明头痛可以是癫痫发作的唯一临床表现，强调少数头痛是一种癫痫发作。2012年，Parisi等［18］提出了IEH的原始诊断标准（表1，下文称：IEH-2012），描述头痛为癫痫发作的唯一症状。2018年ICHD-3也提出了术语IEH及其诊断标准［6］（表2，下文称：IEH-ICHD-3），与IEH的原始诊断标准完全不同。
癫痫发作具有发作性、短暂性等特点，按照IEH-2012-A，头痛持续数小时甚至数天，如果属于癫痫发作，笔者认为应该属于癫痫持续状态；IEH-2012-B规定头痛发作期脑电图癫痫性放电无特异性。事实上，不同的癫痫发作期症状学一般有对应的发作期脑电图特点；IEH-2012-D规定头痛在静脉注射抗癫痫药物后数分钟缓解，如果是持续数分钟的IEH，属于1次癫痫发作，癫痫发作具有自限性特点，一般不需要静脉注射抗癫痫药物，如果是持续数小时以上的癫痫性头痛（属于癫痫持续状态），静脉注射抗癫痫药物后不一定都可以缓解。基于以上情况，笔者认为，IEH-2012规定的癫痫性头痛是否科学值得商榷。
IEH-ICHD-3强调IEH必须同时满足：存在局灶性癫痫发作；头痛与局灶性癫痫发作同时发生；局灶性癫痫发作终止后头痛明显改善或立即缓解和（或）头痛和癫痫放电部位在同侧［6］。因此，IEH-ICHD-3的诊断标准从概念上排除了“仅以头痛为癫痫发作的罕见事件”，且ICHD-3在对IEH的评论中强调，这种情况应与头痛作为“单纯的”或“孤立的”的癫痫发作表现相区分，并与其他类型的头痛进行鉴别［6］。ICHD-3特别提出，头痛可继发其他癫痫发作形式（运动性、感觉性或自主性），其实质即为癫痫性头痛继发其他癫痫发作形式，属于一次局灶性癫痫发作［6］。
通过对比，我们可以看出，IEH-2012强调IEH可以作为癫痫发作仅有的临床症状；而IEH-ICHD-3则强调IEH可以发生于局灶性癫痫。事实上，头痛可以发生于局灶性癫痫发作前、中和发作后；发生于局灶性癫痫发作前和发作期间的头痛属于癫痫性质的头痛，癫痫发作后头痛很少属于癫痫性质的头痛，多数为癫痫发作后状态。
三、展望
头痛可以作为癫痫发作的症状，这一观念已经得到了大多数癫痫专家的认可，但从来没有被国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）单独提出。1981年的ILAE分类在用于描述癫痫发作的术语中，将头痛定义为头部的感觉症状，既不是“头痛”，也不是“自主”感觉。实际上，由于头痛起源于脑血管末梢神经纤维（主管血管舒缩），在ILAE词汇和术语中，头痛应归为“自主感觉”［19, 20］。头痛的病理生理学研究专家认为，头痛性疼痛的皮质投射是广泛性投射，涉及自主神经网络（如岛叶、扣带回、前额叶皮质、杏仁核和边缘系统等），特别是来自脑血管的无髓鞘C纤维通过脊髓丘脑外侧通路扩散投射到上述边缘系统皮质区，而不仅仅是初级感觉皮质，也支持作为癫痫发作症状的头痛主要是自主神经性癫痫发作而不是感觉性癫痫发作的观点［18］。持续时间较长的头痛发作的病例甚至可能是一种“自主神经性癫痫持续状态”［21］。2017年3月，ILAE分类与命名委员会推荐了新的癫痫发作分类，也没有单独提出头痛这一癫痫发作形式［22］。
癫痫相关头痛受到国际头痛协会（International Headache Society）的重视，2018年ICHD-3提出了偏头痛癫痫、癫痫发作相关头痛、IEH和癫痫发作后头痛等概念［6］。原则上，临床概念是认识疾病的基础，诊断标准必须基于临床证据。根据文献回顾和个人经验，笔者认为偏头痛癫痫概念的提出导致了概念的混乱，建议从ICHD除名以维护术语的严谨性。IEH的提出缘于临床观察，强调有些患者的头痛不一定是偏头痛等头痛类疾病，有些也许是癫痫性质的头痛，科学的诊治可以让患者尽早摆脱头痛困扰。
当下处于医学观点百家争鸣的时代，各临床亚专业得到了纵深发展，但学科交叉深度参差不齐，从头痛与癫痫相关术语的发展来看，各亚专业临床组织在认识疾病及制订临床标准时尚缺乏有效对话。笔者建议癫痫和头痛亚专业学组加强学术交流，科学地制订癫痫和头痛相关诊断标准和概念，规范术语的临床和科研应用，为临床实践提供指导。
参考文献略