柳叶刀：欧洲疫情趋平不是因为群体免疫

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目前，新冠病毒的控制干预措施对传播的影响需要与对社会的短期和长期经济和健康影响进行权衡，但流行病学数据表明，如果没有应对措施的前提下放松控制或行为预防，目前还没有一个国家的感染率足以防止第二波传播。

新冠病毒传播减缓的几种解释

新冠病毒（SARS-CoV-2）的传播目前在欧洲、北美和亚洲部分地区的许多国家明显下降，此前政府采取了前所未有的干预措施，旨在大幅减少的旅行和身体接触。对这种下降有两种可能的、非常不同的解释。

首先，所观察到的病例和死亡人数的下降可能是由于封锁（包括宅家令，禁止多于10人的公共集会，以及所有年龄组的宵禁）、社交疏离和其他干预措施造成的。这意味着，该流行病仍处于相对早期的阶段，因此，很大一部分人仍然容易受到感染。在这种情况下，如果完全放松干预，很有可能再次传播。这第一种解释也与高感染死亡率（IFR）相一致，也就是迄今已发生的死亡人数。

第二，观察到的病例和死亡人数下降可能是由于实现了群体免疫。这意味着，现在有很大一部分人口通过以前感染后获得的免疫力或通过其他自然手段（如与其他冠状病毒的交叉保护）得到了保护，免受感染。在这种情况下，即使不采取干预措施或改变行为，预计病例和死亡人数也会进一步下降。如果假设大部分人口已被感染，这种解释意味着用很低的IFR来解释迄今发生的死亡人数。

确定最可能的解释是未来任何取消社会隔离和旅行限制计划的关键。在考虑随后旨在降低发病率和死亡率的公共卫生对策时，特别是在COVID-19缓解和遏制战略对经济和健康产生更广泛影响的背景下，这一点也至关重要。

“群体免疫说”不成立的原因

我们采取了一种简单的、以数据为导向的方法来确定这些解释中哪种解释更能得到数据的支持。我们的论点基于欧洲疾病预防控制中心2020年5月18日报告的一些国家在其流行病的不同阶段进入封锁状态的累积死亡趋势。对于一个子集国家，我们还探讨了从血清学研究中获得的关于有证据表明先前感染的人口比例的数据。我们发现，几乎没有证据支持依赖群体免疫力的解释，原因如下。

首先，COVID-19的累计人均死亡率在不同程度上趋于平稳（如图）。检测能力较强的不同国家报告的死亡病例，虽然不是没有问题，但一般认为是COVID-19比较可靠的统计数据之一，因为检测的重点是严重病例。在群体免疫的情况下，预计不同国家每百万人口因COVID-19导致的累计死亡率将趋于平稳时，应该大致处于同一水平（假设基本传播数量相似）。数据显示的情况并非如此。例如，在德国、荷兰、意大利这些医疗质量和检测能力都不错的国家，死亡率相差数倍，德国每百万人口死亡95人，荷兰每百万人口死亡332人，意大利每百万人口死亡525人（截至2020年5月17日）。虽然没有任何数据是完美的，但各国死亡率报告的巨大不可能解释这种规模的变化。如果获得群体免疫力是所有国家发病率下降的原因，那么疾病的暴露、易感性或严重性就需要在不同人群之间有极大的差异。考虑到类似的人口统计学、地理上的接近性、强烈的遗传相似性、强大的卫生系统，以及可能类似于以前对其他人类冠状病毒的暴露，几乎没有证据支持这一点。相反，如果死亡人数的减少是由干预措施和相关的行为变化造成的，那么这些差异可以用不同病毒传入时间和干预措施强度的差异来解释。

图(A)在至少10个有COVID-19死亡记录和现有数据的国家，每百万人口中确诊(诊断)COVID-19患者的累计死亡人数。颜色代表封锁前的死亡人数。

 (B) 封锁前每百万人中确诊为COVID-19的死亡人数与封锁后六周内的死亡人数。虚线给出了最佳的线性模型。

(C) 欧洲国家SARS-CoV-2的血清流行率与每百万人口COVID-19累计死亡人数的对比。虚线显示了不同感染死亡率下的近似预期关系。累计死亡人数记录在血清流行率调查日期的中点。如果在血清流行率调查的同一天没有全国以下地区的死亡率数据，则采用该日的全国累计死亡率，并假定各地区之间的死亡分布与有数据可查的较新时间的死亡分布相同。

其次，提前进入封锁状态的国家在随后几周的死亡人数较少。我们将重点放在采取严格抑制措施的国家，比较了封锁时的人均死亡人数和随后6周的人均死亡人数（附录）。如果已经达到了群体免疫力，我们预计没有相关性，甚至是负相关性，因为封锁不会改变人群中的群体免疫力阈值或最终的人均死亡率。强烈的线性趋势表明，较早进入封锁状态的国家在随后的6周内死亡人数较少。因此，这一趋势与群体免疫力的解释不一致；然而，这正是人们所期望的，即封锁是为了减少传播和死亡，因此当封锁前的传播率较低时，封锁最为有效。

第三，也是最后，在欧洲人群中，SARS-CoV-2抗体的流行率与COVID-19的死亡率之间存在着强烈而一致的关系，符合IFR为0-5-1-0%。利用血清学研究的数据（附录），我们比较了在给定时间点有证据表明以前感染过的人群比例，通过抗体测量（血清流行率），与截至同一时间点死于COVID-19的人群比例（附录）。血清流行率和死亡率之间的强烈线性关系表明，不同地区感染的死亡率相似。

这一结果具有参考价值，原因有几个。首先，如果由于大部分人口被感染而达到了群体免疫力，那么人们就会期望看到更高的血清流行率和相应更低的斜率（相当于更低的IFR）。目前欧洲的数据符合IFR为0-5-1-0%，比季节性流感（<0-1%）高很多倍。其次，如果推测分析中的欧洲国家之间的差异是由严重程度或死亡报告的差异造成的，那么我们会期望看到各国之间非常不同的斜率。数据不支持这种解释。第三，如果所有地区都达到了群体免疫力，那么人们会期望看到血清流行率的变化相对较小。以西班牙为例，要使该国达到群体免疫，就必须假设不同地区的群体免疫阈值相差10倍。相比之下，如果假设干预措施的作用是将死亡和感染保持在群体免疫前的水平，那么所有这些模式都很容易解释。比如丹麦和西班牙的IFR大致相似，但丹麦的死亡人数较少，血清流行率较低，这仅仅是因为在实行封锁之前，疫情没有像西班牙那样发展得那么严重。在密闭环境中爆发的证据显示，感染者的比例可以达到很高的水平(例如，超过60%)，因此没有什么理由认为这些国家目前血清阴性的人不容易受到感染。

总结

总之，不同国家的人均死亡模式存在巨大差异，难以用群体免疫来解释，但很容易用干预措施的时机和严格程度来解释。血清流行率研究还提供了与死亡率数据高度一致的独立信息来源。因此，群体免疫与死亡率和血清流行率数据都不一致，而干预影响则为两者提供了一个简单的解释。

虽然目前的控制干预措施对传播的影响需要与对社会的短期和长期经济和健康影响进行权衡，但流行病学数据表明，如果没有应对措施的前提下放松控制或行为预防，目前还没有一个国家的感染率足以防止第二波传播。

整理翻译：MORE Health（爱医传递）

信息来源：柳叶刀（the Lancet，06/11/2020）

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