你想知道的职工医保门诊待遇，都在这儿！

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不久前，小编向大家详细科普了城乡居民医保住院待遇和大病保险待遇，受到市民朋友的广泛关注。为此，许多市民给小编留言，想要了解职工医保的相关报销政策，今天，咱们就来聊一聊职工医保的门诊待遇~~

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 普通门诊报销待遇

（仅限市区职工医保参保患者，三县和赣榆区职工医保参保患者在市级医院门诊不享受统筹待遇）

人员类别	起付线（元）	三级定点医疗机构报销比例（%）	医保统筹基金最高支付限额（元）
在职人员	1500	40	4500
退休人员	1500	40	5500
建国前参加革命工作的老工人	1500	50	6000
公务员待遇：参保人员在门诊统筹、门诊慢性病定点医院发生的符合医保的医疗费，一个年度内个人负担累计超过2000元的部分，公务员医疗补助经费给予80%的补助，补助金额最高不超过3000元。

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门诊慢性病

（一）门诊慢性病种类

甲类（7种）

慢性活动性肝炎；肝硬化；慢性肾功能衰竭（非透析治疗）；肾病综合症；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）

乙类（19种）

糖尿病；慢性心功能不全；冠心病；高血压病（II、III期）；肺源性心脏病；阻塞性肺气肿；支气管哮喘；慢性肾小球肾炎；类风湿关节炎；脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症；重症肌无力；甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)；帕金森病；癫痫；系统硬化病；前列腺增生；强直性脊柱炎；干燥综合征；皮肌炎（DM）/多发性肌炎（PM）

（二）门诊慢性病报销待遇

人员类别	起付线（元）	医疗费最高支付限额（元）	三级定点医疗机构报销比例	备 注
甲类	乙类
在职人员	800	6000	4000	65％	同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加1000元，最多增加2000元。70   周岁以下退休人员在在职 人员支付比例的基础上相应提高 5 个百分点。70 周岁（含）以上退休人员及建国前老工人在在职人员支付比例的基础上相应提高 10 个百分点。
退休人员  （70岁以下）	600	6000	4000	75％
建国前老工人、70以上退休职工	400	6000	4000	80％

 （三）慢性病申请时间和申请流程

申请时间

每季度前两个月[冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内) 全年均可申请]

申请要求和流程

①参保患者患有规定的门诊慢性病且满一年病史

②需提供治疗该病满一年不少于3次门诊病历（糖尿病需要一份出院小结）、相关病历资料原件及复印件、一张两寸照片

③到市三级综合医院医保处领取《连云港市基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》，由该院专科医师（副主任以上）按规定的准入标准确诊后填写待遇申报单，并经科主任签字，交该院医保处审核相关材料并签章。

 （四）就医须知

1定点就医

凡经认定享受门诊慢性病待遇的参保患者，每年可以从定点医疗机构中分别选择一家三级医疗机构和一家三级以下医疗机构作为年度慢性病就医定点，年度内首次门诊慢性病刷卡就医的医疗机构即为本人本年度选定的定点医疗机构。一个年度选择一次，原则上年度内不得变更。

经认定符合条件的参保患者于下一个季度开始享受门诊慢性病待遇（每年7月份以后首次享受待遇的患者，当年度最高支付限额减半）。

2就医流程

享受门诊慢性病待遇的参保患者，凭社会保障卡来院就医购药。

3就医要求

参保患者就医时不得要求医生多开药、乱开药；患者持有药量不得超过30天（疫情期间可以开3个月的药量），且不能随意更换慢性病用药品种；首次开药和因病情确需调整慢性病用药品种的，变更的首张结算处方须由定点的三级医疗机构相应专科副主任以上医师开具。

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门诊特定项目

 门诊特定项目病种报销待遇

病 种	职工医保报销比例
血液透析、恶性肿瘤（包括白血病）放化疗、器官移植术后抗排斥药物治疗、血友病、活动性肺结核	90%
腹膜透析	95%

 申请流程

符合条件的参保患者请携带出院记录、病理报告单、检查化验单等相关医疗文书，至定点三级医院医保处领取并由定点医疗机构专科医师填写《连云港市基本医疗保险门诊特定项目待遇申报表》，经院医保处办理待遇审批手续。

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门诊特殊病病种及待遇

病 种	职工医保报销比例
甲类传染病：鼠疫和霍乱	100%
精神类疾病：精神分裂症、情感障碍（含抑郁症、躁狂症、双相情感障碍）、强迫症、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、酒精依赖所致的精神障碍和脑器质性疾病所致精神障碍。	100%
职工医保特殊病不设起付标准和最高支付限额，参保职工在定点专科门诊（含急诊、留观）或在专科医院（四院、康复医院）住院发生的政策范围内医疗费用，由医保基金   100%支付。

市民朋友们，职工医保的门诊待遇了解了吗？下次接着聊职工医保的住院待遇~~

供稿：医保处  陈瑶

编辑/校对：健康教育与宣传处  卜玉洁

审核：党政办  许成

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