投保爱情保险理赔时确有歧义，保险赔偿金竟然相差30倍

案号 

案由：保险纠纷

案号：（2021）苏08民终861号

审理法院：淮安市中级人民法院

案件类型：民事

文书类型：判决书

裁判日期：2021-05-28

审理程序：二审

数据来源：普通案例

（案例来源于裁判文书网，均为化名）

一审诉讼请求 

甲男起诉要求：长安保险公司给付爱情保险重大疾病保险赔偿金87万元。

一审认定事实

甲男与案外人陆某4原系夫妻关系。2016年10月29日,陆某4在长安保险公司处投保了30份爱情保险,长安保险公司出具了“爱情保险”保险凭证,其中载明:保单号:6280xxxx0025、6280xxxx0026、6280xxxx0027,保险份数:1份,保费总计:29970元,分险种保险金额如下:1.《长安个人重大疾病保险》保险金额30000元(30000元/份);2.《长安附加婚姻津贴保险》保险金额35640元(35640元/份)。保险止期:2019-10-29。被保险人:陆某4,指定心上人:甲男。该保险凭证下方载明,本保险计划适用《长安个人重大疾病保险条款》、《长安附加婚姻津贴保险条款》。当日,陆某4向长安保险公司缴纳了保险费共计29970元。2017年4月13日,长安保险公司出具了保险费发票。

至于上述“爱情保险”保险凭证载明的三个保单号对应的保单,甲男称并没有收到相应保单,投保后长安保险公司仅给了甲男上述“爱情保险”保险凭证;长安保险公司称在投保后系统会自动生成保险单,案涉系三年期的保险,故系统自动生成三个保单号,这三个保单号对应的保单就是这份“爱情保险”保险凭证,是三份在一起的。      

 2018年12月29日,淮安市第二人民医院出具《疾病诊断证明书》一份,载明:患者陆某4在我院诊断为卵巢癌(Ⅳ期)……2019年1月29日,经甲男方索赔,长安保险公司向陆某4支付重大疾病保险金3万元。2019年5月2日,陆某4因病死亡。甲男认可收到3万元,但认为长安保险公司应赔偿的金额不止这么多,故诉至法院。       

关于案涉“爱情保险”的保险金额,甲男认为根据保险凭证所载应当是每份“爱情保险”的保险金额为3万元,30份保险金额为90万元。在签订投保单时,其上载明的“长安个人重大疾病保险”每份1000元和保险凭证上的每份30000元有着显著区别,长安保险公司的工作人员没有在显眼位置以加黑加粗的方式着重说明,也没有针对投保人的身份、文化、认知理解能力尽到必要的提醒和说明义务,业务规程上已属违规操作。且投保人花费29970元投保,若保险金额为3万元,仅比保费多30元,则该重大疾病保险的保障性和救济性何在。长安保险公司认为根据投保单,个人重大疾病保险的保险金额为每份1000元,甲男投保30份,故重大疾病最高理赔金额只有3万元。       

关于案涉“爱情保险”的受益人,一审审理中双方争议集中在赔偿数额,对于“指定心上人”的理解以及甲男主张权利并未产生分歧,后经一审法院释明,双方一致认可陆某4系案涉保险的受益人,因陆某4已死亡,故即便赔偿,保险金也应由法定继承人享有。

经查,陆某4的法定继承人系甲男、陆某4的父亲、陆某4的母亲、甲男与陆某,的两个女儿。2021年2月1日,陆某4的法定继承人均至一审法院明确表明同意甲男单独作为原告起诉,对甲男的诉讼行为、诉讼过程及诉讼结果均予以认可。长安保险公司对此亦无异议。

一审法院裁判

 一审法院认为:案涉“爱情保险”具体是指《长安个人重大疾病保险》和《长安附加婚姻津贴保险》,由当事人双方自愿订立,内容不违反法律规定,合同合法有效,当事人均应遵循诚实信用的原则行使权利、履行义务。

本案的争议焦点在于每份长安个人重大疾病保险的保险金额到底是3万元还是1000元。对此根据庭审中查明的事实具体分析如下:       

首先,甲男、长安保险公司均确认在投保当日甲男收到的是保险凭证。而对于投保单及保险条款,甲男认为长安保险公司未在显著位置以加黑加粗的方式着重说明,也没有针对投保人的身份、文化、认知理解能力尽到必要的提醒和说明义务,而长安保险公司亦表示保险条款没有直接给当事人,虽然长安保险公司称保险条款和陆某4口头解释过,条款也可以在公司网站查询到,在提供的保单下面也有备注本保险适用的条款,但结合证人吴某4和陶某的证言,在投保当日,当时的业务员在签订保险合同时并未在场,直至缴纳保险费用时才到场,而陪同人员有无对保险合同进行说明长安保险公司亦未提交证据进行证明,故在相关保险合同为格式条款的情况下,长安保险公司未能证明已就案涉保险凭证、投保单、保险条款向甲男及陆某4作出了解释说明,且投保单上的“1000元/份”和保险凭证上的“30000元/份”有着显著区别,长安保险公司更应当向甲男方作出明确解释说明。故对保险金额存在两种理解的情况下,应当作出有利于甲男的解释,即保险金额为每份3万元。       

其次,案涉保险凭证上印着“保险份数”、“保费总计”字样,按照表述的一致性,若是表示累计、计算总和,应当和“保费总计”一样,表述成“总计”,而保险凭证上保险份数并没有表述成“总计”,故对长安保险公司辩称是根据客户购买的30份保险累加起来总称为1份,不予采信;保险金额按照每份3万元乘以1份为3万元来计算亦不予采信。       

第三,甲男缴纳的保险费为29970元,若案涉个人重大疾病保险的保险金额为3万元,甲男最多只能获得3万元的赔偿,和保费仅相差30元,显然与人身保险合同的性质不相符。       

综上,结合就受益人问题甲男、长安保险公司及陆某4其他法定继承人的意见,甲男要求长安保险公司给付爱情保险重大疾病保险赔偿金87万元的主张,有事实和法律依据,依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、第三十条、第四十条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决如下:

长安责任保险股份有限公司淮安市中心支公司于判决生效后十日内向甲男支付爱情保险重大疾病保险赔偿金87万元。

上诉人主张

长安保险公司上诉事实和理由:

1.案涉投保单明确载明,长安个人重大疾病保险的保险金额每份1000元,30份合计保险金额30000元,长安附加婚姻津贴保险每份1188元,30份合计保险金额35640元。因此,本保险合同记载内容明确具体。

2.案涉保险凭证明确写明保险份数1份,保费总计29970元,分保险金额为:长安个人重大疾病保险的保险金额30000元(30000元/份);长安附加婚姻津贴保险的保险金额35640元(35640元/份)。投保单和保险凭证上分险种保险金额相符,不存在矛盾,法院应尊重当事人意愿,按照记载的内容处理。

3.退一步说,即使被上诉人认为保险凭证记载的内容与投保单记载的不一致,根据法律规定,也应该按照投保单记载的内容为准。案涉投保单投保人是陆某4,夫妻二人均在场。因陆某4智力低下不识字,投保人处签名系陆某4配偶甲男代签。甲男作为完全民事行为能力人,完全知晓在投保单投保人处签字的效果,也完全知晓投保的险种和投保单载明事项,在被上诉人未举证保险人故意欺诈投保人情况下,投保单内容应为投保人真实意思表示,况且投保单记载内容和保险单记载的内容完全一致。

4.一审认为保险费为29970元,而重大疾病保险金额30000元,与人身保险的性质不符,实属错误。证人吴某4的证言并未就保险金额提出任何证明内容,因而无法改变投保单、保险凭证记载明确的保险金额,且正如其所述,该保险类似存款,有年化6.1%的利息,存入29970元保险费,三年爱情保险期满,保险公司支付35640元婚姻津贴,是确定的返还,不适用大数据法则,只有在不幸罹患重疾的情况下,才给予30000元重疾赔付。本案中,上诉人已依约给付30000元保险金,保险合同终止。

5.《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条均对保险人明确说明义务作出规定,一审法院认定保险人未就保险合同特别是投保单进行提醒和说明,扩大了保险人责任范围,且按照上述法律规定,如果致使投保人对保险责任等产生重大误解,可行使合同撤销权,则保险合同自始不发生效力。

6.《中华人民共和国保险法》第三十条对不利解释的适用范围规定明确,本案并不存在争议,不涉及不利解释原则问题。根据《中华人民共和国保险法》第十八条和《最高人民法院关于适用的解释》第一百零五条规定,本案给付3万元保险金适当。

7.一审法院对案涉书证未公开判断理由和结果。

被上诉人辩称

被上诉人甲男辩称:

1.一审判决客观公正。

首先,投保人陆某4,经庭审查明为文盲,没有阅读和书写能力。业务员在签约时不在场,陪同人员也未做任何说明。截至目前,上诉人也未能提供证据证明其对投保人尽到了提示和说明义务,其辩称和提供的《个人重疾险保险条款(2014版)》和《婚姻津贴保险条款》直至一审庭审时才举证出示,之前从未见过,根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条的规定,上诉人应承担举证不能的不利后果。

其次,缴纳保费时,双方一致确认投保人购买了30份保险,而投保人获得的保险凭证上明确载明,一份为3万元,故保额为90万元,这份保险凭证是投保人唯一持有的书面凭证,而上诉人所称“爱情保险中对35640元/份与重疾险的30000元/份应作相同理解”,是典型的偷换概念。两者在保险险种、金额、内涵与外延上均不一致。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定,保险合同的解释适用不利解释原则,因此一审认定总保额90万元正确。

最后,上诉人根据证人吴某4的陈述推导出本案投保人购买的重疾险与吴某4所购一模一样,是典型的错误演绎。爱情保险是独立产品,包含重疾保险和婚姻津贴保险,而婚姻津贴保险的保险金额为35640元,两者是完全不同法律概念。上诉人用三年年化收益率6.1%误导案外人购买重疾和人身属性的保险,宣传口径却偏向理财和分红险,连介绍人吴某4都不懂相关概念,显然存在违规嫌疑。

2.案涉重疾险显然具有人身性质,上诉人所称3年保费分段计算,用以证明当期保费3270元承担了30000元的保额,无任何事实依据。

3.分散危险是保险的最基本职能。上诉人在保险事故发生后仅赔偿3万元,后又恶意提起二审诉讼程序,拖延时间,浪费司法资源,违背其险种设立时适度补偿、人本保障的初衷。

综上所述,上诉人请求无事实和法律依据,请求驳回上诉诉请。

二审法院裁判

 二审法院认为,本案的争议焦点应为案涉保险的保险金额应该是90万元还是3万元。对此,本院认为,案涉保险的保险金额应该是90万元,具体理由如下:      

 第一,保险合同是射幸合同,本案中,被上诉人的索赔依据是保险凭证上载明的主险种即《长安个人重大疾病保险》,该保险的名称亦是保险合同的组成部分,并显示该保险为人身保险,且上述保险对应的保险条款第二条规定,“被保险人自保险人对其开始承担保险之日起九十日(续保自续保之日)后,首次发病并被专科医生确诊发生本保险合同约定的重大疾病的,保险人按本保险合同约定的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金,保险人对该被保险人的保险责任终止。”由此可见,保险人给付的为重大疾病保险金,案涉保险应该具有人身补偿性质。而案涉保险收益来源于长安附加婚姻津贴保险,系附加险,并非被上诉人主张的索赔依据。上诉人主张,案涉保险类似存款,不适用大数据法则,与本院查明的上述事实不符,故不予支持。       

第二,案涉保险凭证上有三个单号,上诉人在一审中抗辩三个单号分别对应2016年10月30日至2017年10月29日、2017年10月30日至2018年10月29日、2018年10月30日至2019年10月29日三个保险期限,但同时又陈述每个单号对应的保费不同,但为何不同,上诉人并未作出合理解释,且按照上诉人所述,2016年10月30日至2017年10月29日这一保险期限保费为24000元,而2017年10月30日至2018年10月29日、2018年10月30日至2019年10月29日这两个保险期限保费分别仅有2700元和3270元,2016年10月30日至2017年10月29日这一保险期限的保费明显畸高。在二审中,上诉人又主张不分每年收多少钱,前后陈述相互矛盾,违反了禁反言规则,且其关于上诉人是财产保险公司,只能进行短期健康险,所以必须每年出一份保单的陈述,仅能证明存在上述行业管理规定,并不能证明上诉人按照上述行业管理规定开展经营活动,且不能排除保险凭证上列明三个单号是为了规避行业管理规定的可能性。故对上诉人抗辩每年出一份保单的理由,本院不予采信。       

第三,在同一份保险合同中,同一个名词的含义应当是明确和唯一的,但本案中,投保单上的长安个人重大疾病保险“保险金额”为1000元/份,保险凭证上长安个人重大疾病保险“保险金额”为30000元(30000元/份),导致双方当事人对每份长安个人重大疾病保险的保险金额到底是3万元还是1000元有两种解释。《中华人民共和国保险法》第三十条规定,“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据上述法律规定,应当认定每份长安个人重大疾病保险的保险金额为3万元。       

第四,《中华人民共和国保险法》第十七条规定,“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”具体到本案中,关于为何保险凭证上载明的保险份数为1份,长安保险公司在一审中解释称是根据客户购买的30份保险累加起来总的保险金额出具的保险凭证。现保险单只见保险人所主张的计算结果,不见计算过程和计算方法,说明保险人当时并未履行如实告知的义务,理应承担不利法律后果,且上诉人亦认可被上诉人购买了30份保险,应当认定保险份数为30份。       

此外,上诉人主张如果致使投保人对保险责任等产生重大误解,可行使合同撤销权,则保险合同自始不发生效力。对此,本院认为,被上诉人在保险事故发生后,选择要求上诉人给付重大疾病保险金或者申请撤销案涉保险合同,系其权利处分行为,故上诉人的主张于法无据,本院不予支持。上诉人还主张一审法院对案涉书证未公开判断理由和结果,但一审法院所查明的事实正是基于案涉书证等证据所认定,只是在说理部分对证据证明目的的认定与上诉人主张不同,故对上诉人的该项主张,本院亦不予以支持。      

 综上所述,上诉人长安保险公司的上诉理由不能成立,本院不予支持。一审判决认定事实清楚,处理结果正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

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