因医疗事故医保未报销的医疗费，妻子去世后谁承担清偿责任？
案由：医疗服务合同纠纷
案号：（2021）辽02民终5258号
审理法院：大连市中级人民法院
案件类型：民事
文书类型：判决书
裁判日期：2021-07-02
审理程序：二审
数据来源：普通案例
（案例来源于裁判文书网，均为化名）
乙女、甲男上诉事实和理由:
一、一审判决认定事实有误。
1.医疗合同的结算认定错误。一审法院认定“患者甲女为乾安县参保人员,已在大连办理异地就医备案相关手续,可以在大连的医疗机构住院即时结算。”但在医疗合同的结算上却错误地认定“甲女住院3天,共花费医疗费27150.4元,交住院押金5000元,本次住院未进行结算。”该医疗合同的结算由两部分构成:一部分由医院和医疗保险机构直接进行即时结算,第二部分由患者在医保报销后承担余下的部分。而一审法院认定全部由患者结算错误,违反《人力资源和社会保障部、财政部关于做好基本医疗跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)中关于规范结算流程的规定以及《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》第二十八条、第二十九条规定,属于基本医疗保险部分应由被上诉人与就医地经办机构直接结算,上诉人和被上诉人结算的只是个人负担的部分。只要异地就医住院的费用产生,当天就应进入异地医保的结算系统,而不需要患者拿着医保卡启动结算。入院时上诉人已经拿入院单和医保卡录入了异地医保的结算平台,被上诉人知道医疗服务结束后就应立即启动结算,完全是被上诉人的责任导致医保不能报销。根据2018年新修订的《中华人民共和国社会保险法》第三十条,本案医疗合同下医疗保险结算部分没有不属于支付范围的第一、第三和第四项的情况,勉强够格的第二项由第三人负担的(根据医疗事故责任是被上诉人,如果认定被上诉人是此处的第三人),医疗保险基金也是要先行支付的,然后向第三人(被上诉人)追偿。所以对患者来说医疗保险的结算是完全合理合法的,一审法院没有任何权利剥夺参保人享有的基本医疗保险。由谁启动结算并不重要,只要有医保而且符合国家规定的报销范围,在规定的任何时间都可以结算。2020年9月,上诉人到被上诉人处结算过,因上诉人认为只应交纳个人负担部分,而被上诉人要求交纳全部医疗费,所以上诉人没有支付。
2.一审法院故意忽略造成医疗合同医保结算部分无法完成的根本原因。吉林省乾安县基本医疗保险经办中心的复函违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,请求二审法院把吉林省乾安县基本医疗保险经办中心列为诉讼第三人。一审法院认定基本医疗保险不能结算(报销)的原因是医疗事故,让上诉人承担由被上诉人的错误造成的医保不能报销的责任,不利于平衡医患关系。本医疗服务合同下,医保无法结算是被上诉人当时没有进行及时结算,现在是因为医疗事故,而医疗事故又是由被上诉人造成。换句话说,只要医院被认定有1%的医疗事故责任(何况本次医疗事故责任医院高达25%),该医疗事故的责任方就只有医院,而患者是不可能引起医疗事故的。
3.认定的医疗费用数额有误,多认定137.50元。在(2020)辽0204民初632号案件审理时封存的病例显示被上诉人没有任何护理记录,但却收取了82.50元的二级护理费。另一项让患者家属无法接受的费用是55元的尸体料理费,因为被上诉人根本没提供任何关于尸体料理方面的服务。
4.利息的认定错误。一审法院认定“故可自起诉之日2020年12月13日起按同期全国银行同业拆借中心公布的贷款市场报价利率支付利息至款项付清为止。”该案被上诉人在2020年提起诉讼以后,一审法院在2020年12月21日以被上诉人未交诉讼费为由裁定撤诉。而后于2021年3月9日再次立案,从2020年12月13日起算利息没有根据。医疗事故是被上诉人造成的,因为被上诉人没有履行合同义务进行医保及时结算造成的,因此利息认定根本于法无据,于理不通。
二、一审判决适用法律有误。一审法院审理医疗服务合同依据的是《中华人民共和国合同法》的第六十条、第一百零七条,而实际还应适用该法的第一百一十三条和一百二十条的规定以及《民法通则》第六条、第一百零六条、第一百一十一条和一百一十二条的规定。因为在本医疗服务合同项下,被上诉人按国家规定有与相应的医疗保险机构进行即时结算的义务,而被上诉人没有履行该义务。即使按一审法院依据医疗事故造成医疗保险部分无法结算,该医疗事故也是由被上诉人过错造成的,所以理应适用上述法律的规定。
医大二院辩称,不同意上诉人的上诉请求,请求维持原判。
本次医疗费没有结算是由于上诉人没有及时持卡结算相关费用最后导致当地医保拒绝对其相关费用进行结算,这种损失只能由上诉人承担,和我方无关。作为患者到医院就医出院时进行相关费用结算是每一个人都应该知道的常识,上诉人明知缴纳的有关费用不够,但因为存在医疗纠纷长期拖延不予结算。被上诉人在医疗损害案件之中提出要求上诉人结算相关费用,上诉人仍然认为有关的医疗费用属于医疗服务合同范畴,不属于医疗损害案件,两个案由不一样,不同意医疗损害案件的一审法院对有关费用一并进行处理,导致患者相关的医疗费用长期得不到结算。
本院经审理查明:一审查明事实属实。
本院认为,二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的,不予审理。
关于医疗费的承担问题,患者甲女为跨省异地就医参保人员。
上诉人主张医疗费的结算应分为两部分,属于基本医疗保险部分应由被上诉人直接与就医地经办机构结算,患者只需承担医保报销余下部分。因被上诉人未及时结算且医疗事故是由被上诉人引起,上诉人不应承担本应由医疗保险报销部分的医药费。
被上诉人则主张因患者家属在出院时未能及时持卡结算,导致基本医疗保险费用未能报销。
经审查,患者参保地经办机构出具复函已经明确当患者与医院双方发生医疗事故纠纷时,发生的医疗费不予支付。故本案属于基本医疗保险部分的医疗费用未能直接结算的根本原因为双方发生医疗事故纠纷,而非双方所争执的是否及时结算的问题。
根据前诉生效判决,患者所患疾病的特点以及诊治过程中本身所具有的高风险性与其损害后果的发生存在一定的因果关系,且是根本原因。被上诉人对患者的诊疗行为存在告知不充分、术后护理不到位和抢救不当的医疗过错,其过错影响了患者所患疾病的救治效果,与其疾病进展、死亡后果的发生之间应为轻微及次要的因果关系。上诉人主张系被上诉人单方导致的医疗事故应自行承担应由医保报销部分,与前述生效判决认定不符,本院不予采纳。一审法院按照前诉生效判决确定的医疗损害责任比例对全部医疗费用进行分摊,并无不当。上诉人如认为复函违反了相关法律规定侵犯其合法权益,应另寻其他途径解决。
关于医疗费用数额,上诉人对二级护理费82.50元及尸体料理费55元提出异议,被上诉人称二级护理费属于医疗护理而非生活护理,而尸体料理是对尸体进行医学处理,两者均为医疗护理的常规项目。被上诉人已对上述收费项目进行了合理解释,上诉人对两项收费存有异议但未提及足以反驳的证据予以证明,本院对该项上诉主张不予支持。
关于利息认定,上诉人认为本案于2021年3月9日立案,一审不应从2020年12月13日起算利息。本院认为,本案现有证据不足以认定双方对医药费的给付期限有所约定,被上诉人在医疗费数额确定后可以随时向上诉人主张,但应给上诉人必要的准备时间。上诉人在二审认可2020年9月份曾到被上诉人处结算过,被上诉人于2020年12月2日第一次向一审法院起诉主张医疗费,虽于2020年12月11日因被上诉人未能交纳诉讼费按自动撤回上诉处理,但在该次起诉之前被上诉人已经给予了上诉人必要的准备时间。上诉人未能及时给付,构成违约,上诉人应自被上诉人起诉次日即2020年12月3日起开始支付利息。因被上诉人对此未予上诉,是对其权利的自由处分,本院对此不予调整。上诉人关于利息起算点主张,缺乏依据,本院不予采纳。
综上所述,乙女、甲男的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
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