唐 钧 | 《老年照护社区平台：认识误区与发展思路》
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作者介绍：唐钧，中国社会科学院社会学研究所研究员，北京市。
摘 要
摘要：目前，养老服务在社区层面上仍然存在理念和实践两方面的误区，其根本原因在于老年照护体系的整体发展思路不清晰。从理论上看，“养老服务体系”的框架虽已提出，但社会各界在理念上并未真正将老年照护看作一个有机的整体；从实践上看，各地重设施而轻服务，使得大量资源用非其所，效率和效果都不理想。要改变这种状况，亟需新的发展思路。由此，老年照护社区平台的理论设想当能有所贡献，其主要功能分为四个方面：社区是机构服务的承接平台，社区是居家服务的支持平台，社区是康养结合的整合平台，社区是“智慧照护”的落地平台，这将为构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系提供思路。
关键词
老年照护社区平台；养老服务体系；机构服务；居家服务
“社区”一词译自英语“community”，其本意是“共同体”。后来为社会学所用，加入了“地域”的含义，从而成为一个常用的学术概念，其定义是“聚居在一定地域内的、相互关联的人群形成的共同体”。[1]社区常被描述为可供人们安心休养生息的“温柔大家庭”，或倦游归舟停泊的“避风小港湾”。
联合国从社会进步的视角赋予了社区更大的社会责任，提出 “社会进步经由社区发展”的著名论断。[2]一般认为：“社会进步”一词并不直接与确定的空间范围相联系。从计划、行动和评估的可行性和可操作性出发，将泛泛的社会进步与范围较小又相对稳定的人群和地域相联系，无疑是明智的。这就意味着，在空间上将整个“社会”划分成一个个“社区”，这就在社会进步的过程中造就了一个个“发展平台”。如果每一个社区平台都获得充分的发展，那么整个社会就会有充分的发展和长足的进步。在这个理念的推动下，70多年来，在联合国及其专门机构关于社会经济发展的全球战略和行动计划中，作为发展平台的“社区”也就成为了一个常见常新的关键词。
当然，这种“经由”社区平台的发展思路在老年照护领域也同样适用。2016年世界卫生组织发布的《关于老龄化与健康的全球报告》指出，老人们认为，家和社区具有一种能够维系人际关系，尤其是血缘亲情，从中获得安全感和亲密感的天然优势，这与他们的归宿感和自主权也联系紧密。因此，“基于社区的老年照护”就是指老年人无需长期住在院舍机构内的各种照护方式。以社区为基础的照护可以促使老年人原址安老和适地安老，推迟老年人进入护理院的时间，减少老年人的住院天数，提高生活质量。近年来，世界上许多国家都已将老年照护的重心从机构照护转向社区照护。在梳理有关长期照护的全球共识和国际经验的基础上，本文尝试提出我国老年照护社区平台的发展思路。
如果将社区照护看作是在机构照护和居家照护之外的“第三类”老年照护方式，可能有失偏颇。当前对老年照护方式的划分，主要依据是老年人的居住地点和生活方式。就此而言，老年照护方式只有两种：一是老年人在自己家里，在家庭照护者的照护下独立生活，即“居家照护”；二是老年人在院舍中，在职业照护员的照护下集体生活，即“机构照护”。社区的作用，应该是在这两者之间形成一个承上启下的服务平台，将机构服务、居家服务以及其它老年人需要的相关服务连接起来，形成一个整体。比如，由专业机构负责管理的社区老年服务中心，作用主要是对居家老人及家庭照护者提供支持性服务，包括对家庭照护者的培训、指导，或提供喘息式服务。“半机构、半居家”模式的日间照料中心，即老年人白天在机构（日间照料中心或其他），晚上在家里，其实质也是为了减轻家庭照护者的压力和负担。
联合国十分重视老年照护中社区所扮演的角色，1992年，第47届联合国大会提出：“把社区作为改善养老环境的目标，支持以社区为单位，为老年人提供必要的照顾，并组织由老年人参加的活动。”[3]对此，世界卫生组织解释到，必须采用面向社区的方式：因为在世界各地，甚至在最富裕的国家，绝大多数老年人都生活在社区里。他们所面临的大部分问题将不得不在社区层面解决——通常是在健康部门之外但又暗含健康的意义。[4]显而易见，上述解决之道背后的潜台词强调的是“经由”社区平台。在中国“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系中，社区就是一个承上启下的服务平台，这才符合其所扮演的“依托”角色。
“依托”一词，本是一个日常用语，《现代汉语词典》将其解释为“依靠”，但这个说法怕是未能穷尽其涵义，此释文似乎只诠释了“依”字的涵义。对“托”字的解释是“手掌或其它东西向上承受（物体）”，即“承托”。所以“依托”一词应该解释为“依靠和承托”。改革开放以后，尤其是在20世纪末到21世纪初，依靠和承托意义上的“依托”一词经常出现在各种政策文本、媒体新闻乃至学术论著中，成为一个曝光度颇高的汉语词汇。
世纪之交，一个计算机术语“平台”的横空出世，逐渐取代了“依托”一词在这些文本中的位置。“平台”原本也是一个日常用语，其本意是指“一块明显高于四周的平面，如阳台”，其引申义为“为操作方便而设置的工作台”，进而再引申为“供人们施展才能而提供的舞台”。在信息化技术迅速发展的今天，平台一词又成了一个计算机的专用术语，意为“计算机硬件和软件的操作环境”。如今，在政策文件、媒体新闻和学术论著中广泛使用的平台一词，大多是在这层意思上的再延伸，即某项工作在实际运行中所依托的环境与条件，当然其中也结合乃至融入了传统的“工作台”和“大舞台”的含义。从完整的意思上说，平台的涵义要比依托更广泛、更形象、更现代，因此也更加受青睐。
不过，在网络上围绕“社区”“养老”和“平台”搜寻相关资料信息，有不少都与“智慧养老”相关，也就是说平台一词目前在老年服务中的使用实际上更偏重于“互联网＋”以及类似的新概念。但是，本文在讨论社区服务在老年照护中所扮演的角色时，试图用可依靠、可承托的环境和条件的视角来理解或诠释“社区为依托”。从这个视角出发，也许能够更加形象地表现出社区照护的平台作用。
同时，我国基层还有一种流传已久的说法，就是“社区搭台，各方唱戏”，这个说法又回到上述平台的第二层引申义，即供各方“施展才能的舞台”上了。这种思路，还会涉及一个新的理论——“平台组织”理论，即“平台组织有效规避了企业在科层制的传统金字塔式结构下过于机械化而缺乏创新性和柔性的弊端，高度关注人的自我实现需求，实现管理的扁平化、协同化、柔性化、去中心”。[5]值得关注的是，“平台组织理论”对理解老年照护的社区角色可能会很有帮助。
在《中国养老服务发展报告（2021）》的发布会上，青连斌指出：“社区养老肩负着居家养老服务支持和日间照料、短期托养的功能，社区养老要明确其‘依托’的本位，最主要的就是依托社区做好居家养老服务。实际上，居家养老和机构养老都要‘依托’社区。发展我国养老服务的重点，是居家养老。”[6]而在社会政策研究领域，有不少研究者早就将社区服务的“依托”功能与“平台”作用联系在一起。比如，潘屹等人认为：“调动社区资源，即充分利用社区中的各种服务形式、服务组织和设施，由家人、亲友、社区志愿者和社区内（外）各种性质的服务机构对社区内有需求的老人提供各种照护服务。因此，社区养老社会服务是指社区综合各种社会力量为社区老年人提供各种养老服务的一种养老模式，社区成为养老服务资源的链接和组织平台。”[7]景天魁提出：“社区综合养老服务体系是以社区养老机构为支撑点，将辖区内的家庭养老、居家养老与机构养老等形式整合在社区这个平台上，为老年人提供家政服务、生活照料、文化娱乐、精神慰藉、心理健康等综合而全面的养老服务，努力以最小的成本，解决世界上老年人口数量最多的国家的养老服务问题，为其他国家的养老服务事业贡献出中国的经验与道路。”[8]世界卫生组织2000年发布的《建立老年人长期照护政策的国际共识》向从事老年照护的专业人员倡议到：在长期照护系统工作的健康照护和社会照护人员必须做好准备以提供广泛、全面的居家服务、社区服务和机构服务。一体化的服务提供将是长期照护政策的重要组成部分。
可见，按照“结构—功能”理论，可以把老年照护体系看成是一个有机系统。这个系统可以分化为居家服务、社区服务和机构服务三个子系统，三个子系统在大系统中，各自扮演着老年服务的“基础”“依托”和“支撑”三种不同角色，发挥着不同的功能和作用。只有当这个大系统的结构能够充分的分化，各个子系统的功能就能够充分发挥，然后在此基础上形成各子系统间的功能耦合，这才能造就“1＋1＋1＞3”，亦即“整体大于部分之和”的系统优势。上述整体作用，必须要在一个承上启下的平台上才能得以实现，这个平台就是社区。
早在2006年，国家老龄办、民政部等十部委发布的《关于加快发展养老服务业意见的通知》中就提出：“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系。”之后，这个说法又被写进《老年人权益保障法》（第一章“总则”中的第五条），具有了层次较高的法律意义。但是，在具体实践中，仍然存在很多认识误区，主要表现在以下两个方面。
（一）对老年照护系统的整体性认识不足
在前文关于“结构—功能”理论的讨论中，提到了系统的整体性。虽然在2006年就已经形成“养老服务体系”的概念，但在实践中人们却很少把这个体系看成是一个有机整合的社会行动系统。这个体系通常会被简单地合并或分割成互不相干的若干部分。
其一，在日常工作中，常见的提法是“社区居家服务”或“社区居家养老”，单独提“社区服务”或“居家服务”则越来越少。虽然世界卫生组织在讨论居家服务时，也经常会连带提到社区，反之也一样，但就此便简单地将两者合二而一，仍然是不妥的。因为与居家照护联系在一起的，只是社区功能的一部分，即将其作为家庭的周边环境来看待。在实践中，有意无意地将社区服务和居家服务，亦即将老年服务体系中起到“依托”和“基础”两种不同作用而且相对独立的子系统完全捆绑在一起，是违背“结构—功能”理论中的“结构充分分化”逻辑的。这样武断的合并、笼统的解释，会给实际工作带来认识上的误区。
其二，在日常工作中，在社区居家服务与机构服务之间又被人为地挖出了一道深深的鸿沟，将两者完全割裂开来。在社区居家服务和机构服务同是民政部门的职责时，在一些地方因分属不同的业务处室并且涉及政绩，致使分工即分家。2018年政府机构改革，民政部新成立养老服务司，统管养老服务，上述鸿沟看似被填平。然而，在实际工作中，一旦涉及老年照护，还是习惯地将机构服务和社区居家服务一分为二。这种“面合心不合”的局面，也给老年照护服务带来了很多困境。
（二）社区服务实践重设施而轻服务
截至“十三五”末期，我国已建设社区养老照料机构和设施6.4万个，较“十二五”末增加2.9万个；社区互助型养老机构10.1万个，较“十二五”末增加2.5万个；社区养老床位336.2万张，较“十二五”末增加13.3万张。自2016年启动的五批社区居家养老服务改革试点覆盖31个省份203个地级市（区、州），下发资金50亿元，用于支持试点城市激活社区居家养老服务市场，探索社区居家养老服务模式。[9]值得注意的是，无论是政府部门还是媒体、学界，在提到社区养老服务的成就时，其表述的方式总是“花了多少钱，建了多少设施，有了多少床位”，这几乎是涉及类似话题时的标准化说法。
但是，这种标准化说法却又掩盖了种种不尽如人意的实情。世纪之交，我国进入了老龄化社会，政府部门随即在2001年启动了星光工程——计划立足社区，建设星罗棋布、形成网络的老年活动场所和福利性服务设施。截至2005年，政府共投资134亿元人民币，建成“星光老年之家”3.2万个。但是，这项工程实施的结果却与政府和社会公众的期待相差甚远。有研究披露了星光计划最终搁浅的原因：其一，未能明确服务对象；其二，服务项目设置规定过于复杂；其三，政府角色定位偏离；其四，星光计划后续运营资金难以保障。[10]
星光工程的失败突出地反映了两个问题：其一，老年服务的场地设施建设是为了更好地开展服务，但是，一直以来，场地设施建设本身却成了最终目标，花钱盖起了楼，购置了设施，事情就办完了；其二，场地设施的建设是可以获得各级财政以及其他方方面面的资金支持的，但提供服务的日常经费却很难落实。
在社区这个层面上，类似的问题可以说是一而再、再而三地出现。之前在农村就有一波接一波的乡镇建敬老院或幸福院的远大计划，之后又有社区日间照料中心或养老驿站覆盖所有乡镇街道的宏伟蓝图。但是，其中的路径依赖始终是把场地设施的建设和购置放在第一位，而后期可持续的日常经营管理和服务提供却被置诸脑后。正因为如此，作为依托或平台的社区服务的效率和效果始终难以令人满意。比如，关于社区日间照料中心，一是日间照料中心的服务人员通常专业程度不高，缺乏相关照护知识，服务内容传统单一，不能满足老年人的需求；二是日间照料中心服务人员的工资待遇差、工作环境差、社会地位低；再次，日间照料中心的社区管理相对僵化和宽松，效率低下。[11]又如，关于社区养老驿站，《北京日报》记者报道：北京市自2016年推进社区养老服务驿站建设以来，驿站数量已达1000多家。然而由于运营管理能力不强、自身造血能力弱等原因，养老驿站多数处于亏损状态，发展得不尽如人意。[12]再如，关于农村养老服务中心和敬老院，一是一些日间照料中心仅能为老年人解决中午一顿饭，还有的甚至只是老年人的一个娱乐场所，多数中心对失能失智老年人缺乏照护能力。二是不少敬老院专业护理能力不足，只能为一些农村特困供养对象提供简单生活照料，无法为社区其他老年人提供综合性服务。[13]
综上所述，无论是从宏观层面，还是中观层面去考察，不管是哪一种社区服务形式，在耗费了大量的资金（或来自财政或来自彩票公益金）和大量的精力后，最终暴露出来的问题却如出一辙。上述不合理的状况到今天仍有市场，大大地影响了老年人的获得感、安全感和幸福感。
通过上文的分析，可以得出这样的结论：目前在社区层面上，最主要的问题就是对老年照护体系的整体发展思路不清晰——从理论的角度看，虽然提出了“养老服务体系”，但其实并未真正把老年照护看作是一个有机的整体；从实践的角度看，重设施建设，轻服务提供，使得大量资源用非其所，效率效果都不理想。要改变这种状况，亟需新的发展思路。
与上文所述“平台组织”理论相伴相随的还有“平台领导”理论，其涵义是：设置互动平台和规则，通过促成双边或多边交易，引导平台生态系统持续成长，并从中获取收益的第三方接入系统或经济主体。[14]这样的平台领导理念，与社区平台的社会生态多有契合。在这里提及这个理论，主要是试图仿效平台领导理论的创意，在社区这个平台上建构一个第三方服务主体，我们可称其为“老年照护社区服务平台”，其要义有三：第一，设置老年服务的互动平台和制定运行规则；第二，促成不同业态的服务提供者实现双边或多边的联合或合作；第三，尽力科学合理地引导服务平台生态系统持续成长。
老年照护社区平台可以起到三大作用：其一，连接不同类型的服务提供者在社区平台上进行联合或合作，平台本身并不直接提供服务，而是为符合其价值取向的服务者提供一个必不可少的物理环境或虚拟空间；其二，平台本身采用扁平化的组织架构，直接面对有照护需要的老年人，便于掌握第一手的需求信息，以使平台的服务更接地气，也更有弹性；其三，平台同时具备统筹生态环境、兼顾服务中介和协调各方关系等多重功能，有助于建立互通互补、共生共赢的平台生态系统，实现生态内各种服务业态之间的跨机构协作。
按照这一思路，在老年照护体系中扮演“依托”角色，担负承上启下任务的社区平台，应该具备以下四项功能。
1.社区是机构服务得以施展的承接平台。这里所说的机构服务并不是被称为“院舍服务”（residential services）的狭义机构服务，而是一种综合性的广义机构服务（institutional service）。对广义机构服务的理解，可比照酒店管理集团，我们称之为“专业化的老年照护经营商”。这样的照护机构既包括院舍服务，但又不仅限于此，而是囊括了各种不同层次（机构服务、社区服务、居家服务等）、提供不同照护服务（健康服务、社会服务、长期照护等）的机构。广义服务机构的性质是社会企业，并当仁不让地成为整个专业老年照护体系的“支撑”，也可以说是整个社区平台的“平台领导”。
具体而言，从机构服务的对象看，包括所有罹患各种程度的慢性病或遭受意外伤害，或者因为认知障碍或身体衰弱，致使其基本的自我照料或日常行动能力受到限制因而产生照护依赖的老年人；从机构服务的范围看，则包括在家庭、社区或机构等不同层面上提供院舍服务、（上门的）居家服务、日间照护、喘息式服务，等等；从机构服务的项目来看，大多是专业性的日常生活照护、慢性病管理、康复治疗服务、突发急病抢救和意外事故的紧急处置。[15]
2.社区是居家服务得以实现的支持平台。这里所说的居家服务是包括“原址安老”在内的广义“适地安老”和“非正式照护”的融合——适地安老强调的是老年人安度晚年的外部环境；非正式照护指的是在家庭内部要有一个可以长时间陪伴老年人左右的家庭照护者（home caregiver）。
一方面，强调健康老龄化与友好社区的联动关系。“健康老龄化”是指老年人内在能力和社会功能的发挥，这一“功能发挥”取决于个人的内在能力和周边环境以及这两者之间的相互作用。可见，环境因素对个体的功能发挥，亦即健康老龄化作用非常重要。社区平台重点关注老年人生活在其中的外部环境，包括物质环境和社会环境。这就引出了老年友好社区的概念。老年友好社区指的是通过适当的政策、服务和结构将包括物质环境和社会环境的各种因素结合起来，以满足老年人的需要。实际上，物质环境和社会环境是相互依存、相辅相成的，因此，也要更多地支持社区参与，促进利益相关方与地方治理主体合作，以建立一个由老年人定义并得到外部实质支持的具有老年友好特征的社区。[16]具体而言，老年友好社区的特点表现在：便利的交通，负担得起的适当住房，吸引人的户外空间，优质的社会和健康服务，有就业和参与志愿服务的机会，能在社区内参加各种社会活动和公共活动。[17]
另一方面，居家服务不仅是为满足老人居住在家里的内心需要，而且要视老人的健康状况安排一个非正式照护者。老人的照护依赖越严重，非正式照护者陪护的时间就越长，甚至需要提供“全天候”的24小时陪护。当老人的内在能力和功能能力下降到必须依赖他人照护时，照护的责任往往落在配偶、子女或其他家庭成员身上，这会产生压力以致影响被照护者的福祉。因此，非正式照护一定要得到来自社区平台的支持，包括价值理念、健康知识和照护技能的培训，也包括喘息服务和短期照护的背后支持。如果考虑向非正式照护者发放政府津贴，就还要在社区层面建立评估和监督机制，以此作为津贴发放和奖励惩罚的依据。受过训练的专业人员和准专业人员应该在社区层面直接支持非正式照护人员。他们可以为支持非正式照护人员建立一个网络，彼此分享可利用的资源。这样做当然也要考虑照护的经济成本，要争取当地政府的财政支持和系统的社会支持。
3.社区是康养结合得以开展的整合平台。一直以来，我们总是在强调医养结合。但是，世界卫生组织指出，传统的为老年人提供健康服务的方法侧重于医疗服务，会将诊断和治疗置于中心位置。治疗疾病当然很重要，但过于关注疾病往往会忽视听力、视觉、记忆、行动等方面的困难，以及其它随年龄增长而出现的常见内在能力的损失。发现和处理这些问题将使每个人在他们生命中的某个时候受益，整个健康系统关注老年人的内在能力将有助于更多的人分享更多的福祉。
在社区层面，世界卫生组织的文件中时常会提到两类工作人员：一类是社会照护工作者（social care worker）；另一类是健康照护工作者（health care worker）。前者的社会职责容易理解，就是生活照顾和权利维护；后者的职责实际上主要是公共卫生和健康管理（包括慢病管理）。健康服务不同于医疗服务的主要内容是：健康服务的目标是使健康的老年人尽可能长时间地保持健康和活力；使亚健康的老年人能够延缓病情发展，当然最好是能够逆转。但更重要的是，不管老年人有病没病，都要维持其个人内在能力和功能的发挥。可以这样理解，健康服务是以生理学和医学为主要知识背景，但更多是以社会（公共卫生）的方式开展的老年照护服务。
在《老年人整合照护：社区照护中以人为中心的评估实施路径指南》中，世界卫生组织特别强调对老年人的健康状况和身体功能进行评估。因为以健康管理为目标，评估不再单纯以日常生活活动能力量表和日常工具性生活活动能力量表为标准，而是提出了更多需要关注的与内在能力下降相关的健康标准，并排出了优先次序：行动能力丧失、营养不良、视力障碍、听力损失、认知能力下降、抑郁症状。
在健康评估的基础上，最终要对有需要的老年人实行有针对性的个案管理，目标是扭转、减缓或防止能力进一步下降。这些以人为中心的评估和照护计划的实施，通常需要在社区照护体系中接受过训练的健康专业人员。在多学科团队的支持下，内在能力的下降通常在老年人和照护者居住的社区中就可以得到控制。世界卫生组织强调：这是一种简单而低成本的方法。
4.社区是智慧互联得以落地的理想平台。世界卫生组织指出,信息通信技术已在全世界范围内被广泛使用，目的是改善健康照护的可及性、提高健康照护的质量和安全、确保健康服务的成本效益。在健康照护领域使用信息通信技术将是改变老年照护体系的关键工具，战略性地使用信息通信技术，对整合和管理老年照护、评估相关的干预措施以及实施确保服务质量的问责制至关重要。
在这个创新领域，“智慧养老”已经得到我国政府和社会的青睐。早在2017年，工信部、民政部、卫计委便出台了《智慧健康养老产业发展行动计划（2017-2020年）》，全国掀起了智慧健康养老的热潮。“智慧健康养老”以健康老龄化和长期照护等国际共识为基本理念，以智能化、机器人、网络化、物联网、大数据、云计算等前沿科技和信息技术为手段，向有需要的老年人提供方便快捷、优质高效的现代服务。
伴随我国人口老龄化的进程，以“智慧”或“智能”来部分取代“人工”是一个必然的趋势。但是，这种“取代”的目的是降低老年照护的劳动强度而不是完全取而代之。国际劳工组织提出：“照护工作是人类的核心，因为所有人类都依赖于照护来生存和发展。”鉴于这种人际关系中的特质——人文关怀和亲情慰藉——“限制了机器人和其它技术替代人类劳动力的潜在可能性”。[18]
就目前的情况而言，能够“接地气”地满足需要的智慧型老年服务，比较成功的一般都趋向社区化。虽然现在的智慧型老年服务都以移动互联网、智能手机、APP和微信公众号为互动沟通的桥梁，但具体的照护服务一般还是要依靠线下提供的人工服务，其服务模式大致是：线上沟通，提出需要；线下供给，服务上门。这样的模式总会受到服务半径的约束，通常以坐落在社区的老年服务中心为平台，向有需要的居民家庭辐射，否则服务的经济成本和机会成本都会让人难以承受。
综上所述，以上述四点为架构，老年照护机构可在一片区域内设立一个有100~500张床位（视需要而定）的“旗舰店”；然后向周围的社区辐射，建立社区健康和社会照护中心，成为承上启下的专业操作平台和坚强后盾；然后再由社区中心对老年人及其家属提供居家服务，主要是支持家庭中的非正式照护者，包括教育培训、喘息服务和提供经济支持，同时也提供非正式照护者不能操作的专业服务。同时，在这三个层次上，智慧老年照护都可以发挥作用。这些思路与我国“十四五”规划中提出的“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”完全契合。
本文参考文献从略，完整版刊载于《新视野》2022年第3期。
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