有必要强制接种疫苗吗？听听专家怎么说

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原文作者：Saad B. Omer、Cornelia Betsch和Julie Leask

本文的三位作者Saad B. Omer、Cornelia Betsch和Julie Leask认为，政府在考虑采取强制疫苗接种时，应避免激起群众的反疫苗情绪。

尽管存在安全有效的麻疹疫苗，近期暴发的麻疹疫情依然使全球数千人受到了感染。

2019年2月，菲律宾马尼拉和吕宋岛中部暴发麻疹疫情，医院病房中住满了麻疹患儿。

来源：Francis R Malasig/EPA-EFE/Shutterstock

今年1-4月，世界卫生组织（WHO）共报告了约22.6万例麻疹病例，几乎是去年同期记录的三倍（参见go.nature.com/2jkq8d3）。自2000年开始，美国境内的麻疹病毒不再持续传播，但是，今年美国报告的麻疹病例已经超过了以往任何一年的记录。同样，在欧洲，2018年麻疹病例数目也是十年之最（参见“麻疹病例增加”）。

为了应对严重的疫情，一些政府正在考虑将麻疹和其他疾病的疫苗接种上升为法律要求【1】。6月，纽约州签署了相关法律。

疫苗的强制接种最早可追溯到19世纪欧洲的天花疫苗。目前，许多国家的多种疫苗接种均采取这种强制方式。多项研究表明，强制接种疫苗可以提高高收入国家的疫苗接种率（见参考文献2）；而对于中低收入国家，尽管存在安全有效的麻疹疫苗，近期暴发的麻疹疫情依然使全球数千人受到了感染。

来源：WHO

但是，强制接种疫苗可能会加剧资源获得的不平等。相比之下，违反强制接种的处罚可能会对弱势群体造成更大的影响。此外，有证据表明，政策效力与其对疫苗接种率的影响并不是简单的线性关系。

尤其值得注意的是，强制接种政策不应在无意中加剧不平等，或助长反疫苗情绪。作为疫苗政策和规划方面的专家，我们将在这里列出所有已知信息，以期帮助各国政府考虑强制疫苗接种对于该国是否合适。我们还将探讨出台强制疫苗接种要求前，需要做出哪些改变（参见“最佳做法”）。最后，我们将总结如何制定强制接种疫苗的规定，才能确保其有效性。

如何强制最有效？

长期以来，各国政府和司法管辖区对疫苗的强制接种一直存在很大差异，包括实际要求、违规处罚，以及要求所覆盖的年龄段和人口。

以美国为例，学龄儿童必须提供疫苗接种证明或豁免文件才能入学。所有50个州和华盛顿特区都允许基于医疗原因的豁免。其中，45个州允许理念或宗教理由的豁免。在澳大利亚的某些州，接种某些疫苗是进入幼儿园或托儿所的先提条件，但其他州没有此类要求。在乌干达，没有给孩子接种疫苗的父母可能会面临6个月的监禁。

在美国和欧洲开展的研究表明，将疫苗接种列为儿童进入幼儿园和学校的条件可以帮助提高接种率（见参考文献2）。根据一篇对集中在美国的相关研究的综述，要求学生在入托、入学和上大学前提供疫苗接种的相关文件，可以使麻疹、乙肝和百日咳这类疾病的疫苗接种率中位数提高18%。(参见go.nature.com/3tzrujo)。

在批准豁免方面，行政程序（如要求咨询医生）越复杂，越能减少拒绝为孩子接种疫苗的家长人数。同时，这么做也能减少能通过疫苗预防的疾病的患病人数【2】。2012年的一项研究表明，相对于那些豁免程序较复杂的州，豁免程序相对简单的州，其非医疗豁免比例要高出一倍以上【3】。

基于以上证据，有些政府会选择废除非医疗豁免权。在过去四年内，缅因州、纽约州和加利福尼亚州紧随西弗吉尼亚州和密西西比州，取消了所有或部分疫苗的非医疗豁免权。在澳大利亚的一次媒体和公众运动之后，澳大利亚政府也在2016年出台法律，取消了父母的非医疗豁免权。

今年初，美国华盛顿州的父母游行抗议强制疫苗接种的规定。

来源：Lindsey Wasson/Reuters

疫苗接种率的提高与经济处罚具有相关性。一种处罚措施为取消家庭补助金（据我们计算，目前澳大利亚的家庭补助金每年为2.6万澳元（合人民币12.6万元））；另一种处罚是对拒绝为孩子接种疫苗的父母处以罚款。一项针对欧洲强制接种疫苗的研究显示，罚款每增加500欧元（合人民币3860元），麻疹疫苗覆盖率增加0.8%，百日咳疫苗覆盖率则增加1.1%【4】。

与其他大规模干预措施（学校疫苗接种行动或以手册、宣传栏、电视广告为形式的宣传活动）相比，强制疫苗接种（与入学或经济处罚挂钩）的效果非常好。2017年的一篇评述干预措施对增加疫苗接种影响的综述文章指出，在高收入国家，直接要求疫苗接种比尝试改变人们的想法更有可能提高疫苗接种率【5】。

豁免与处罚

如此看来，强制疫苗接种似乎能提高大部分疫苗的接种率。那么，严格的处罚政策是否比灵活的政策更有效呢？我们认为并不一定。事实上，从有限的数据来看，走中间路线可能更有效。这些数据主要来自加利福尼亚州、华盛顿州（该州今年取消了基于个人信仰的麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗接种豁免权）和澳大利亚。

2015年，加州成为美国第三个取消所有非医疗豁免权的州，也是30多年来第一个取消此类豁免的州。这次法律修改紧接着2014年的一项行政倡议，该倡议要求减少对涉及“有条件入学者”入学申请程序的滥用，这些入学者是指已经开始疫苗接种计划，但尚未完成的儿童【6】。（自1979年以来，加州允许儿童以有条件入学者的身份入学；但在2014年之前，只有一些学校会对家长进行跟进，有些孩子从未完成接种所有疫苗【6】。）

在加州，未按时完成疫苗接种的幼儿园儿童比例已经从2013年的9.8%下降到2017年的4.9%【7】。然而，这一变化似乎主要是因为政府取消了有条件入学者政策。在取消了非医疗豁免权之后，许多强烈反对疫苗的家长转而寻求医疗豁免；有些家长让孩子在家上学，参加不需要课堂指导的独立学习项目，或者寻找其他可趁之机【6】。

在澳大利亚1999年修改了政策之后，父母不得不给孩子接种疫苗来获得补助。此外，政策要求他们在咨询医疗诊所后，才能获得非医疗豁免。调查显示，这些政策让疫苗接种覆盖率在三年内从约80%提高到90%以上【8】。

随后，澳大利亚在2016年实施了“不接种，无福利”的政策，取消了非医疗豁免，并更频繁地采取减少补贴的措施。从那时起，澳大利亚5岁儿童的总体免疫接种率开始攀升，从2015年的92.6%上升到2019年3月的94.8%（参见go.nature.com/2xmgtun）。接种率的小幅攀升也可能源于同时开展的其他几项鼓励接种措施，包括提醒父母为孩子接种的宣传，以及提高整体公众意识的运动。因此，“不接种，无福利”政策本身的影响殊难判断。

2017年，笔者之一（Julie Leask）参与的一项调查采访了31位拒绝为孩子接种疫苗的澳大利亚父母【9】。在这些人中，有17位表示，如果政府采取更多的类似措施，他们也会增加抗议行动，因为他们认为这是政府在强制他们的行动。有意思的是，在一项实验研究中【10】，如果在接种第一种疫苗时被告知可以进行选择，更多对疫苗接种持消极态度的人会选择接受假设的第二种疫苗。当这些人被告知必须接种第一种疫苗时，选择接种第二种疫苗的人数减少了39%【10】。

简而言之，各种研究表明，强制接种疫苗最有效的做法可能是，允许非医疗豁免，同时增加取得非医疗豁免的难度。完全取消家长的选择权可能只会驱使家长寻找其他漏洞；更糟糕的是，这还会助长人们对接种疫苗的负面态度。

巧妙且合理

如果某个地区或社区的疫苗接种率较低，政府的第一步应该是找出原因。例如，WHO欧洲区域办事处的指南列出了针对特定社区的措施，比如与社区负责人、卫生保健工作者和服务使用者合作，确定人们前往当地诊所是否存在困难，或者是否出于其他原因拒绝接受卫生保健服务【11】。（Julie Leask是该指南的审稿人，我们三名作者都获得了WHO的经费。WHO作为一个联合国机构，与本文没有经济利益冲突。)

强制接种疫苗常常源于这样一种想法，即政府官员和公众认为最大的问题出在父母对疫苗的抗拒。但是，贫困、社会排斥和接种难的问题也会影响接种率，甚至在很多情况下超过来自父母的抗拒。在德国，接种难或许解释了为什么移民父母的下一代接种疫苗加强针（如破伤风或人乳头瘤病毒）的概率比当地出生的儿童要低10%【12】。

倘若许多人难以或无法获得疫苗或初级保健服务，强制接种就成了不合理或不公平的规定【13】。因此，在考虑实行强制接种前，各国政府必须确保所有社会阶层都能通过简便且安全的途径获得疫苗。这意味着让初级保健服务更加灵活、更受欢迎、更易获取，并保障疫苗的稳定供应。

综上所述，如果政府依然认为有必要实行强制接种，可以遵循以下五个步骤：

采用多种干预措施。理想情况下，强制接种疫苗应该作为干预措施的一部分。其他措施应包括：使用更可靠的接种记录，如接种登记表；在接种前以短信或电子邮件的方式提醒家长；监督初级保健诊所在保证疫苗接种率方面的表现并给予反馈【5】 （参见go.nature.com/3puzrga）。不论是否执行强制接种，所有这些干预措施都应得到落实（见“最佳做法”）。

确保流程的公平性。个人自主权的有限限制可能更适用于民主国家。民主国家的社会相比威权国家更能表达集体意志，而威权国家可能会滥用这种限制。必须确保制定强制性要求的过程本身就足够民主。审议时不妨听取知情公民认为哪种政策响应是可以接受的，以及为什么。这方面可以参考美国、澳大利亚和加拿大过去20年来实行的社区陪审团制度，这种模式被用来审议其他医疗保健领域的政策，比如癌症筛查。在这类听证会上，公民组成的陪审团会听取证据，然后就这个问题展开辩论并做出裁决【14】。

处罚措施得当。我们认为，监禁绝不是对强制疫苗接种的合理处罚。对于本可通过疫苗预防的疾病患病风险非常高的儿童（例如母亲乙肝检测呈阳性的新生儿）【15】，临时隔离或采用儿童保护法可能较为恰当。诸如罚款、扣发福利金或禁止托儿或入学等惩罚措施，在实施时也应格外谨慎和注意，确保这些措施不会加剧社会或健康的不平等。

监督疫苗安全性、对不良作用进行补偿。在极少情况下，某些疫苗接种会造成有害影响，受害人应当得到充分补偿。（例如，每注射10万剂MMR疫苗，会有2.6例罕见的出血障碍血小板减少性紫癜。【16】)

对不良作用的积极监督应与及时的赔偿方案相配合，让受害人的行政和法律负担降至最低【17】。在美国，接种疫苗后寻求赔偿的人只需证明他们（或他们的孩子）出现了与疫苗有关的不良反应。相比美国，澳大利亚则要求通过法院途径寻求赔偿，这通常是一个耗时且昂贵的过程。

以上方案可以确保财政上的可持续性。美国的疫苗制造商在对全美销售疫苗时需要缴纳部分税款以用于此（目前的额度是每支抗原75美分）。此外还有一些适合中低收入国家的其他财政模式【18】。

避免选择性强制。政府不应只对特定疫苗做强制接种要求。上世纪60年代，法国曾出现过一次政策变化。政策规定，使用较久的疫苗，如天花、白喉、破伤风、结核病和脊髓灰质炎疫苗，继续作为强制性疫苗；而麻疹等疾病的新疫苗却只是“推荐接种”【19】。此后多年，两类疫苗接种率之间的差异高达20%。仅作推荐的疫苗被法国父母视为不必要的疫苗。（2018年，法国将这些推荐接种的疫苗改为强制接种疫苗【20】。）实验证据表明，只强制接种一类疫苗可能会减少其他疫苗的接种概率【10】。目前，德国政府正在考虑将麻疹疫苗列为仅有的强制性接种疫苗，我们认为这一决定需要三思。

总而言之，将疫苗接种上升为法律要求，如果落实得当，结合实际，可以成为一种强大且有效的工具。不过，值得注意的是，证明强制接种有效性的证据主要来自高收入国家。

过于严格的规定可能会让家长想方设法避免接种疫苗，而有选择的规定可能会影响全面的接种计划。最重要的是，疫苗政策与其他有效的公共政策一样，必须以证据为基础，而不应由政治因素和意识形态所决定。

参考文献：

1. MacDonald, N. E. et al. Vaccine 36, 5811–5818 (2018).

2. Omer, S. B. et al. J. Am. Med. Assoc. 296, 1757–1763 (2006).

3. Omer, S. B., Richards, J. L., Ward, M. & Bednarczyk, R. A. N. Engl. J. Med. 367, 1170–1171 (2012).

4. Vaz, O. M. et al. Pediatrics (in the press).

5.Brewer, N. T., Chapman, G. B., Rothman, A. J., Leask, J. & Kempe, A. Psychol. Sci. Public Interest 18, 149–207 (2017).

6. Delamater, P. L. et al. Pediatrics 143, e20183301 (2019).

7. Pingali, S. C. et al. J. Am. Med. Assoc. 322, 49–56 (2019).

8. Bond, L., Davie, G., Carlin, J. B., Lester, R. & Nolan, T. Aust. N. Z. J. Public Health 26, 58–64 (2002).

9. Helps, C., Leask, J. & Barclay, L. J. Pub. Health Policy 39, 156–169 (2018).

10. Betsch, C. & Böhm, R. Eur. J. Public Health 26, 378–381 (2016).

11. World Health Organization Regional Office for Europe. The Guide to Tailoring Immunization Programmes (TIP) (WHO, 2013).

12. Poethko-Müller, C., Kuhnert, R., Gillesberg Lassen, S. & Siedler, A. [in German] Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 62, 410–421 (2019).

13. Boyce, T. et al. Eurosurveillance24, 1800204 (2019).

14. Degeling, C., Rychetnik, L., Street, J., Thomas, R. & Carter, S. M. Soc. Sci. Med. 179, 166–171 (2017).

15. Isaacs, D., Kilham, H., Leask, J. & Tobin, B. Vaccine27, 615–618 (2009).

16. Mantadakis, E., Farmaki, E. & Buchanan, G. R. J. Pediatr.156, 623–628 (2010).

17. Attwell, K., Drislane, S. & Leask, J. Vaccine 37, 2843–2848 (2019).

18.Halabi, S. & Omer, S. B. J. Am. Med. Assoc.317, 471–472 (2017).

19. Attwell, K. et al. Vaccine 36, 7377–7384 (2018).

20. Lévy-Bruhl D. et al. Eurosurveillance 24, 1900301 (2019).

原文以Mandate vaccination with care为标题

发布在2019年7月22日《自然》评论上

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Nature|doi:10.1038/d41586-019-02232-0

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