​2021版CSCO胃癌指南更新：Ⅲ期患者新辅助化疗成为Ⅰ级推荐

*仅供医学专业人士阅读参考

本次指南中，非转移性胃癌更新没有治疗方案上的重大突破，主要体现在证据级别的调整；转移性胃癌更新主要体现在免疫治疗的地位提升。

2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月23日-24日在北京以线上线下相结合的方式召开。大会上，北京大学肿瘤医院张小田教授和中山大学肿瘤防治中心王风华教授分别解读了《2021版CSCO胃癌诊疗指南》的非转移性和转移性胃癌部分。

2021CSCO胃癌指南更新主要体现在以下几个方面：非转移性胃癌的诊断、综合治疗和新辅助治疗，转移性胃癌的免疫治疗。

非转移性胃癌

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胃癌诊断

1）影像内镜诊断的注释更新：

替换“推荐腹部MRI作为CT怀疑肝转移时进一步检查的手段，推荐有条件者采用肝细胞特异性造影剂，可提高肝转移诊断的敏感性”为“临床或CT怀疑肝转移时，首选肝脏MRI平扫+增强检查，根据临床需要可采用肝细胞特异性造影剂”；增加“免疫治疗的疗效评价可参考iRECIST标准”。

替换“影像学功能成像参数”为“影像学体积测量及功能成像参数”。

2）胃癌CT分期征象更新：

特别提出“食管胃结合部癌要报告Siewert分型”，以决定是按照胃癌还是食管癌标准进行分期，在临床上可影响患者就诊于胸外科（食管癌）还是普外科（胃癌）。

关于淋巴结数目和定性，新增“参照日本胃癌学会胃癌处理规约分组报告”。

3）病理学诊断更新：

增加了“内镜下粘膜切除术/内镜下粘膜下剥离术（EMR/ESD）术后标本病理诊断规范”。

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胃癌综合治疗

1）整体治疗策略

表1 非转移性胃癌综合治疗整体治疗策略推荐

适宜手术的非食管胃结合部癌Ⅲ期（cT3-4aN1-3M0）患者，将“腔镜探查术（1B类证据）、新辅助化疗+胃切除术D2+辅助化疗（1B类证据）”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐。证据来源为RESOLVE研究，结果表明，围手术期SOX化疗较之术后XELOX辅助可提高3年无病生存率。

2）围手术期治疗

局部进展期胃癌围手术期治疗虽取得了一些进展，但由于证据相对局限，暂未正式写入指南，新增4条注释，

早期胃癌CLASS02：腔镜探查相比全胃切除，有明确的疗效和安全性。尚未证实其远期疗效，可以在有丰富经验的中心进行研究性探索。

进展期胃癌KLASS-02：证实腹腔镜下远端胃大部分切除联合D2淋巴结清扫是安全的。

机器人手术：机器人远端胃切除（RDG）对比腹腔镜远端胃切除（LDG）术后并发症低，可清扫更多的胃周淋巴结，但远期生存优势需要更多证据证实。

增加腹腔镜探查的操作标本：对于临床Ⅲ期患者，应使用3穿孔法进行腹腔镜探查。先评估是否存在腹膜转移，如果存在腹膜转移，应送检明确诊断及进行HER2、MMR蛋白等检测以指导治疗；如未见明显腹膜转移，应利用生理盐水灌洗并留取腹腔冲洗液进行腹水细胞学检测。

3）新辅助治疗

表2 非转移性胃癌新辅助治疗推荐

非食管胃结合部癌，将SOX新辅助化疗”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐，Ⅲ级推荐删除“ECF及其改良方案”。

食管胃结合部癌，Ⅰ级推荐增加了“SOX新辅助化疗”（1A类证据），Ⅱ级推荐增加了“FLOT4方案”（1B类证据）。

更新主要依据为FLOT4研究，结果表明在围术期，FLOT方案较ECF或ECX方案显着改善OS。

在新辅助精准药物治疗中做了很多尝试，只有HER2阳性胃癌取得了进展，但是成为标准治疗的证据尚未成熟。新增注释：

HER2阳性胃癌：围手术期化疗联合抗HER2治疗。

• NEOHX研究：术前术后XELOX-T方案，曲妥珠单抗维持；

• HERFLOT研究：FLOT+曲妥珠单抗，曲妥珠单抗维持；

• PETRARCA研究：FLOT+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。

4）术后辅助治疗

表3 非转移性胃癌术后辅助治疗推荐

Ⅲ期D2R0切除患者的Ⅲ级推荐中删除“术后同步放化疗”。

5）不可切除胃癌的转化治疗

增加2条修订性注释：

• 回顾性研究表明，即使不能手术切除的患者，放化疗也较单纯化疗有生存获益；

• 对于预期不能切除的患者，根治性放疗剂量：DT 50-60Gy。体弱及肿瘤广泛不考虑手术者，建议仅放疗照射野仅包括可见肿瘤，不行淋巴结区的预防照射。

转移性胃癌

1）一线治疗

表4 晚期转移性胃癌一线治疗推荐

一线治疗中，HER2阴性人群的更新点体现在免疫治疗地位提升；HE2阳性人群注释增加抗HER2和抗体偶联药物（ADC）生物类似药物的阐述。

在去年的CSCO指南中，免疫检查点抑制剂的一线治疗地位尚未确立，仅鼓励患者参加相关研究。本次指南对HER2阴性患者，推荐PD-L1 CPS≥5人群，使用化疗联合纳武利尤单抗（1A类证据，Ⅰ级推荐）；PD-L1 CPS≥1人群，使用帕博利珠单抗（1B类证据，Ⅲ级推荐）。免疫一线治疗地位得到明显提升，主要依据为CheckMate 649研究、ATTRACTION-4研究、KEYNOTE-062研究的结果。

2）二线治疗

表5 晚期转移性胃癌二线治疗推荐

二线治疗新增“具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）人群中，帕博利珠单抗单药”推荐（2A类证据，Ⅱ级推荐）。

3）三线治疗

新增“纳武利尤单抗单药”推荐（1A类证据，Ⅰ级推荐），删除“两药化疗”。

小结：2021 CSCO胃癌指南在2020 CSCO胃癌指南基础上，更快地融合了国内外最新的临床进展，关注中国人群研究数据，贴近本国临床实践。非转移性胃癌的生存改善依赖于围手术期的临床精准分期和晚期精准药物治疗，在本次指南更新中，胃癌诊断更多地体现在为临床分期服务。转移性胃癌的免疫治疗地位从三线到一线逐步提升，从单药治疗发展到联合治疗，更多治疗模式有待解锁。

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：钱多乐

责任编辑：快乐小杨

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