兽医临床诊断学-临床检查的基本方法与程序
一、临床检查的基本方法
基本方法主要包括：问诊及一般称为物理检查法的视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊。因为这各方法简单、方便、易行，对任何家畜，在任何场所均可进行，并且能直接地、较为准确地判断其病理变化，所以一直被沿用为临床诊断的基本方法。
(一)问诊
1.方法
在检查病畜前，向畜主或饲养、管理人员调查、了解病畜或畜群发病情况。从而使临床检查有所侧重。
2.内容
(1)现病史
了解发病时间、地点、发病数量、病后表现、对发病原因的估计、病的经过及所采取的治疗措施与效果等。
(2)既往病史
了解病畜或畜群过去的患病情况。当有群发现象时，更要详细调查、了解当地疫病流行、防疫、检疫情况等。
(3)饲养、管理、使役情况
了解饲料的种类、数量、质量及配方、加工情况，饲喂制度，畜舍卫生及环境条件，使役情况及生产性能等。
3.注意事项
(1)语言要通俗，态度要和蔼，以便取得畜主的很好配合。
(2)在问诊内容上既要有重点，又要全面搜集情况。
(3)对问诊所得资料不要简单地肯定或否定，应结合现症检查结果，进行综合分析，找出诊断的线索。
(二)视诊
视诊是用肉眼直接观察被检动物的状态和从畜群中发现病畜的有效方法。
1.方法
视诊时先不要靠近病畜，也不宜保定，应尽量使动物取自然姿势。先观察全貌，然后由前向后、从左到右，边走边看，观察病畜的头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、尾、肛门及会阴部，并对照观察两侧胸、腹部及臂部的状态和对称性。最后可进行牵遛，观察运步状态。
观察畜群，从中发现精神沉郁、离群呆立、饮食异常、腹泻、咳嗽、喘息及被毛粗乱无光、消瘦衰弱的病畜。
2.应用范围
用于对整体状态（体质、外貌、精神、姿势与步态）、被毛皮肤状态、可视黏膜状态、某些生理活动状态(如采食、咀嚼、吞咽、反刍及呼吸动作等)及分泌物和排泄物的物理性状的观察等。
3.注意事项
(1)视诊最好在自然光照的宽敞场所进行。
(2)对初来的门诊病畜，应稍经休息，待呼吸平稳后再行观察。
(三)触诊
触诊是利用手对畜体被检部组织、器官进行触压和感觉，以判断其病理变化。
1.方法及应用范围
(1)浅表触诊法
用手轻压或触摸被检部位，以确定从体表可以感觉到的变化。如体表温度、湿度、局部炎症、肿胀性质，检查心脏的搏动、脉搏，检查肌肉（萎缩、麻痹）、骨骼、关节，是否积液及牛羊胃肠内容物的性质等。
（2）深部触诊法
检查内脏器官的位置、大小、形状、硬度、活动性及压痛等，根据检查的目的不同可采用下面的方法。
重压触诊：用并拢的手指或拳头，施加一定压力，进行深部触压，如触诊瘤胃、网胃、瓣胃及真胃的硬度，小动物积粪团块及胎儿等。也可将并拢的手指行深部插入，以感知内部器官的性状，如肝、脾、肾等。
冲击触诊：用并拢的手指或拳头，以短而急促的冲击动作进行触诊。
（3）直肠内触诊：
用于泌尿生殖器官、肝、脾、肾、腹腔后1/3肠攀、腹膜，牛的瘤胃和某些血管的检查。
2.触感
(1)捏粉样感 如压面团样，指压留痕，除去压迫后慢慢复平，为组织中发生浆液性浸润。常见于皮下水肿。
(2)波动感 柔软而有弹性，有波动感，为组织间积聚有液体。常见于血肿、淋巴外渗、脓肿等。
(3)坚实感 感觉坚实致密，硬度如肝。见于组织发生细胞浸润或结缔组织增生。
(4)硬固感 感觉坚硬如骨。见于结石、放线菌肿、骨瘤等。
(5)气肿感 感觉柔软而稍有弹性，同时可听到捻发音。表示组织内含有气体，见于皮下气肿、气肿疽等。
3.注意事项
(1)注意人畜安全，必要时应进行保定。
(2)触诊时宜先健区后病部，先轻后重，并注意与对应部或健区进行对比。
(四)叩诊
叩诊就是用手指或叩诊器敲打被检部位，并根据所产生的声音的性质来推断其病理变化的一种检查方法。
1.方法
(1)直接叩诊法 是用手指或叩诊锤直接叩击被检部位。
(2)间接叩诊法
指指叩诊法：将左手中指平放于被检部位，用右手中指或食指的第二指关节处呈屈曲，并以腕力垂直叩击平放于体表手指的第二指节处(图)。
锤板叩诊法：用叩诊锤和叩诊板进行叩诊。左手持叩诊板，平放于被检部位，右手持叩诊锤，以腕力垂直叩击叩诊板数次，以听取其声音。
2.应用范围
(1)直接叩诊主要用于检查副鼻窦、喉囊及马属动物的盲肠和反刍兽的瘤胃，以判断其内容物的性状、含气量及紧张度。
(2)间接叩诊主要用于检查肺脏、心脏及胸腔的病变；也可以检查肝、脾的大小和位置，以及靠近腹壁的较大肠管内容物性状。
3.叩诊音
(1)清音 叩击具有弹性和含气组织器官时产生的宏大而清晰的音响。如叩诊正常肺区中部所产生的声音。
(2)浊音(实音) 叩击柔软致密及不含气组织器官时所产生的弱小而钝浊的音响。如叩诊臀部肌肉时所产生的声音。
(3)半浊音 是介于清音与浊音之间的一种过渡音响。
(4)鼓音 叩诊含气较多的马盲肠或反刍兽瘤胃时所产生的声音。
4.注意事项
(1)叩诊宜在安静环境，最好在室内进行。
(2)间接叩诊时手指或叩诊板必须与体表紧贴，每点连续叩击次后再行移位。
(3)叩诊用力要适宜，一般对深在器官用强叩诊，浅表器官用轻叩诊。
(4)如发现异常叩诊音时，则应左右或与健康部对照叩诊。
(五)听诊
听诊是听取病畜某些器官在活动过程中发生的声音，借以判断其病理变化。
1.方法
(1)直接听诊 是在听诊部位放置一块听诊布，然后将耳直接贴于动物被检部位进行听诊。
(2)间接听诊 是借助听诊器听诊。
2.应用范围
(1)听心音。
(2)听喉、气管及肺泡呼吸音及胸膜的病理性音响。
(3)听胃肠的蠕动音。
3.注意事项
(1)听诊应在安静环境，最好在室内进行，同时注意力要集中。
(2)听诊时应注意区别动物被毛的摩擦音和肌肉的震颤音。
(六)嗅诊
嗅诊是嗅闻排泄物、分泌物、呼出气味及口腔气味，从而判断病变性质的一种检查方法。
应用范围：恶臭、腥臭、尸臭、酸臭、尿臭、酮臭。
(1)肺坏疽时，鼻液带有腐败性恶臭。
(2)胃肠炎时，粪便腥臭或恶臭，口腔气味腐臭难闻。
(3)牛酮血病时，呼出气体有酮体气味。
(4)厌气菌感染时，可闻尸臭气味。
综上所述，基本方法都是通过感觉器官感知外界现象的，所以，感觉的灵敏程度，判断能力，临床经验，直接关系到检查的质量。因此，对以上几种方法不能单纯依靠某一种，而应该综合地经过反复思考加以分析，最后作出诊断。其次，要手脑并用，边想边干。第三，方法问题是个技巧问题，唯有多练，多结合临床实际才能达到实践出真知的境界。
第二节 临床检查程序
一、临床检查程序及要点
（一）临床检查的程序
临床检查病畜时，应按一定的顺序进行，以免某些症状被遗漏，同时可以获得比较全面的症状和资料，这对综合分析疾病和判定疾病非常重要，特别是初学者更应该养成这种良好的习惯。临床检查病畜时，应抱有严格的科学态度，着眼于对饲养、管理、使役及生产性能的了解，主要症状(cardinalsymptom)、典型症状(typicalsymptom)、特殊症状(characteristicsymptom)以及各系统、器官疾病的综合症候群的检查。通常检查顺序为：病畜登记→问诊→现症检查（包括整体及一般检查、系统检查、实验室检查和特殊检查）→建立诊断→病历记录。当然，临床检查程序并不是固定不变的，可根据具体情况灵活运用。例如：急救病例和疑难病例。但是应该特别强调的是，临床检查首先必须全面而系统，而后在此基础上，重点检查病变部位，以期全面的揭示病变与症候，为临床诊断提供可靠的充分的资料，特别是对初诊病畜及初学者尤其重要。
1、临床检查的项目
（1）一般检查：一般检查包括体态检查，神经类型和体质的判定，可视粘膜、被毛和皮肤、淋巴结的检查，以及体温、脉搏、呼吸次数的测定。
（2）系统检查：为心脏血管系统检查，呼吸系统检查，消化系统检查，泌尿生殖系统检查，神经系统检，血液系统检查。
（3）实验室检查及特殊诊断：主要是指必要的实验室检验，X射线、心电图和超声波检查等。
2、临床体检的顺序
（1）视诊与体温测定
（2）头颈部检查
（3）胸腹部检查
（4）会阴部检查
（5）四肢检查
（6）实验室及特殊检查
（二）畜群的检查
1、严格的群体观察：严格观察的目的是客 观地掌握疾病的发生状况，不仅要观察病畜，还要观察健康群或健康动物，了解饲料配方、管理、环境卫生、畜舍通风、免疫接种、药物使用、生产性能等情况。在养殖场一般应有计划的经常、定期进行检查。
2、个体检查：对单个的病畜进行详细的临床 检查。确定疾病的主要症状和主要侵害器官。
3、流行病学调查：主要确定发病率、发病年 龄、发病季节、死亡率、地域、繁殖性能、疫苗接种情况，应激反应等。
4、病理学检查：畜群发病后应尽可能进行 尸体剖解和组织学检查，了解机体组织、器 官和细胞形态的改变。根据特征性的病变， 结合流行病学特点和临床症状，一般能做出 初步诊断。
5、实验室检查：对一些群发性疾病，有时仅 靠临床检查和病理学检查很难确诊。如营养 乏性疾病必须检测饲草料和动物体内相应的 营养指标；中毒性疾病应对饲草料、饮水、 胃内容物及相关的组织器官进行毒物分析； 传染病应通过微生物学、血清学和变态反应 等确定诊断；寄生虫病应进行虫卵和虫体检 查确诊。
二、病畜登记与病历记录
（一）病畜登记
1、动物种类：动物种类不同，因而所患疾病的类别、病程、预后，以及对毒物、药物的敏感性亦不同。
2、性别：家畜性别不同，因而在某些疾病方面亦各有特点。
3、品种：家畜品种不同，对疾病的抵抗力、耐受性、患病后的严重性亦不同。
4、年龄：幼畜对传染病和非传染病俱较成年家畜敏感。
5、毛色：一般认为深色动物较浅色动物对某些皮肤病的抵抗力强。
6、畜名及编号：据此可查明家畜的来源、谱系及年龄等。如有特殊标记，亦不应遗漏。
7、体重：主要与用药剂量有关。
8、用途：家畜的疾病，有些往往与用途有关。同时在判断疾病预后方面有参考价值。
9、过敏药物：应询问是否有药物过敏史及可能过敏的药物名称，以便临床用药时参考。这一点在宠物门诊更加重要。
（二）病历记录
1、病历记录及其格式
病历记录的格式一般为三种。
第一种（表１）在第一页中分为三栏，第一栏是“病畜登记”，其中分别列举了病畜登记的项目，以便填写时逐项填写。第二栏是“病史”，不分项目，由检查者组织病史资料，自由填写。第三栏是“临床检查 ”，也不分项目，由检查者将一般检查和分系检查的内容，整理组织后自由填写。第四栏是“诊断”和兽医师签名。第二页分四列，第一列是“日期”；第二列是“经过”，此列中逐日记录病程的变化；第三列是“治疗”，逐日填写所用的疗法与药物及护理；第四列为兽医师签名。
第二种（表2）第一页也分四栏，其中第一、二、四栏与第一种格式同，第三栏中则分别列举了一般检查和分系检查的项目。第二页与第一种格式同。
这种记录格式的优点为临床检查各项条目分明，便于逐一填写，不致遗漏主要内容，特别对于初工作的兽医师有很好的帮助。但是限制性太大，往往不能对某一系统器官的状态作比较详细的描述。
第三种形式是为专用目的而设计的，常常用于科学研究。这种记录的格式多种多样，可以按研究课题的任务提出许多指定检查项目。除病历记录外，还可附一些特殊检查用的表格，如血液检查表、胃液检查表等。
2、病历记录的内容
一个完整的病历记录应包括：病畜登记，病史，一般检查，各系统检查，实验室检查和特殊检查，诊断，治疗及处方等部分。总的说来，应有以下四个内容：（1）病畜的一般叙述（即病畜登记及病史）。（2）临床检查（包括一般检查、各系统检查、实验室检查及特殊检查）。（3）病历日志（即复诊记录，逐日重点记录初诊后病情的变化和治疗效果或反应，同时也包括补充的检查结果及诊断、治疗措施）。（4）结论（即诊断），有些病畜在检查之后暂时无法确诊，应提出初步诊断意见，待进一步检查及会诊后作出最后诊断。
3、附于病历记录上的资料和附件
有些检查结果和资料不便完全记录在病历上，或因有特制的记录表，为了保存原始检查结果，必须以附件的形式作为病历的组成部分。主要包括：（1）体温、呼吸、脉搏曲线表。（2）血液、尿液、胃内容物、粪便、脑脊液、渗出液与漏出液等的实验室检查结果。（3）X射线透视或拍片、超声波诊断仪检查、内腔检查、变态反应、细菌学检查、血液寄生虫检查等报告单。（3）对病畜的临床症状、病理变化及诊疗过程等拍摄的照片资料。（4）死亡病畜的尸体剖检记录资料。
（三）疾病诊断的步骤
1、收集资料
（1）病史
（2）体格检查
（3）实验室及特殊检查
2、分析综合，形成假设
3、验证或修正诊断(diagnosiscorrecting)
（四）病历总结
分析病历应该注意以下要点：
1、确定疾病的性质：应将所观察的病例，按一般临床分类法，列入一定的疾病类别之中。
2、病因：根据所观察的病例确定相应的发病原因。如果不能正确的肯定，则提出可靠的推断。
3、发病机理：该病一般的发病学，尤其是所观察病例的病的发生，应该特别注意，将所观察病例的病程特点与文献中所记录的该病的病理变化及病程加以比较。
4、临床症状：该病的典型症状，所观察病例的特点。对于少见的症状以及从未记载过的症状，应特别仔细地加以分析。
5、鉴别诊断：简要叙述类似的疾病，然后叙述类似的症状，再叙述类似的疾病不符的症状加以区别。
6、论证所提出的诊断：在这一部分中必须利用病史、临床症状及流行病学资料。还要引用实验室检查及特殊检查等补充资料。
7、治疗：简要分析该病常用的疗法，特别强调用于该病的特效疗法。不仅要论证治疗方法和药物的选用（特异性的、非特异性的和症状性的），还要表明各种药剂的特点并阐明应用的理由。如果作手术治疗，应叙述手术方法及局部解剖部位。
8、预后：应根据病畜的一般状况、治疗效果，提出预后，并说明应饲养管理的注意事项。
病历分析中可附各种图表，包括病例照片、图片、X射线照片、超声波图片、心电图及实验室和临床检查结果等。最后，对全部的临床资料和治疗方法进行小结，并对所用的疗法作出认真的估价。
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