2022年基金监管集中宣传月典型案例曝光(第一期）
全市医保系统于4月在全市范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。我局将以此次集中宣传月活动为契机，曝光医保基金监管典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。第一期典型案例具体如下：1.漳州市参保人王某发、杨某莉以伪造证明材料骗取医保待遇案2020年2月，漳州市医保部门在办理参保人王某发、杨某莉关系转移接续档案时，发现其转移接续材料存在不实嫌疑。经查，王某发、杨某莉为了达到少补缴费用又能享受职工医保待遇目的，通过伪造证明材料，分别骗取医保待遇2749.04元和2827.22元。2020年5月，漳州市医保部门根据《社会保险法》第八十八条，参照本机关有关行政处罚自由裁量权规定，依法对王某发、杨某莉分别作出行政处罚，责令王某发退回其骗取的医疗保险金2749.07元，并处骗取金额三倍的罚款8247.21元；责令杨某莉退回骗取的医疗保险金2827.22元，并处骗取金额三倍的罚款8481.66元。两起案件相关线索均移交公安机关。2.漳州市参保人陈某芳隐瞒交通事故第三方责任骗取医保基金2021年4月，东山医保部门在开展意外伤害医疗费用核查时，发现东山县城乡居民医疗保险参保人陈某芳涉嫌隐瞒交通事故及第三方责任骗取医保基金的问题线索。经查，陈某芳于2017年3月15日在东山县562县道发生交通事故受伤并获得第三方一次性赔偿。2017年3月18日至3月29日，陈某芳在909医院住院治疗。住院期间，其隐瞒交通事故事实以“自己摔伤”为由违规报销医疗费用10028元。依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》等有关规定，东山医保部门作出如下处理：一是追回陈某芳违规报销的医保基金10028元；二是将案件线索及物证移交当地公安机关。2021年8月13日，东山县人民法院判处被告人陈某芳犯诈骗罪，拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金人民币三千元。3.漳州参保人黄某群隐瞒交通事故第三方责任骗取医保基金2020年4月，诏安医保部门接到电话举报线索，反应参保人黄某群隐瞒交通事故骗取医保基金。经查，黄某群之父于2020年4月6日因交通事故在诏安县总院住院，因伤情较重转住909医院。黄某某为其父隐瞒因交通事故住院并已由第三人负担所有医疗费用事实，谎称其骑电动车摔伤，于4月17日在909医院即时结算报销医疗费用15047.61元。依据《中华人民共和国社会保险法》，诏安医保部门作出如下处理：1.追回违规报销医保基金 15047.61元；2.将案件线索移送诏安县公安局。2020年10月法院依法判处黄某群拘役三个月，缓刑六个月，并处罚金人民币2000元。4.漳州市参保人黄某芳瞒交通事故第三方责任骗取医保基金2020年10月，诏安医保部门接到投诉举报线索，反应参保人黄某芳隐瞒交通事故骗取医保基金。经查，2019年2月28日，黄某芳之子黄某港乘坐江某某驾驶二轮摩托车发生交通事故受伤，在漳州市909医院住院就诊，此次住院未报销。2020年8月5日在909医院进行二次手术。出院后，黄某芳在代办外伤情况申报时，隐瞒其子黄某某交通事故事实并虚构“骑电动车摔伤”，通过手工报销2091.44元。依据《中华人民共和国社会保险法》，诏安医保部门作出如下处理：责令黄某芳退回骗取的医保基金2091.44元，并处骗取金额三倍的罚款6274.32元。5.平和县某卫生院陈某某等人伪造证明材料骗取医保基金案2021年6月2日，平和医保局接到司法机关移交的线索，平和县某卫生院院长陈某某、平和县某事业单位干部庄某某等共同以欺诈手段骗取医保基金。经平和医保局调查，2017年至2018年期间，由时任平和县某卫生院院长陈某某指使临时工作人员收集参保群众的医保卡，陈某某利用借来的医保卡办理虚假的住院手续开具药品，将药品交给某事业单位干部庄某某去处理，违法所得由陈某某与庄某某平分，涉及医保卡27张，病历28份，共造成医保基金损失60874.73元。陈某某、庄某某以欺诈、伪造证明材骗取社会保险待遇60874.72元，依据《中华人民共和国社会保险法》平和医保部门作出如下处理：1.责令分别退回骗取的社会保险金30437.37元，并处骗取金额5倍罚款即152186.35元，两人共被责令退回社会保险金60874.73元，处罚款304372.7元。2021年4月30日，平和县纪委对陈某某作出留党察看一年处分，平和县监委对其作出撤职处分。2021年4月13日，平和县监委对庄某某作出降级处分。2021年2月26日，诏安医保部门在诏安灯火网络服务有限责任公司申报领取黄某群生育津贴时发现疑点。诏安医保部门通过上门稽核，问询调查该公司负责人、法人代表和参保人以及发函税务部门和市场监管部门协查等方式查实，参保人黄某群系挂靠诏安灯火网络服务有限责任公司缴纳职工基本医疗保险和生育险，与该公司不存在劳动关系。2021年2月26日，黄某群在诏安分中心医保服务窗口申报领取生育津贴35750元。该公司另一名参保人沈某妹与公司也为挂靠关系，其于3月25日申报生育津贴报销，诏安医保部门及时发现，并拒绝给予报销。根据《中华人民共和国社会保险法》，诏安医保部门作出如下处理：1.追回已发放的生育津贴35750元；2.将案件线索移送至诏安公安局。2021年9月30日，诏安县人民法院以诈骗罪判决该公司负责人沈某有期徒刑一年，并处罚金人民币8000元。2022年基金监管集中宣传月典型案例曝光(第二期）全市医保系统于4月在全市范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。我局将以此次集中宣传月活动为契机，曝光医保基金监管典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。第二期典型案例具体如下：1.漳州市南靖县奎洋镇奎洋村卫生所违规虚开药品等骗取医保基金2020年4月，南靖医保部门在打击欺诈骗保专项检查中，发现南靖奎洋镇奎洋村卫生所负责人庄某某将医保刷卡设备和药品带回自家个体诊所使用，处方单、结算单未留存。经核查，南靖奎洋村卫生所于2019年8月1日至2020年4月30日期间，通过虚增药品入库、更改患者诊疗记录虚开药品及套刷亲属社保卡等手段，共骗取医保基金21794.22元。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条、《中华人民共和国社会保险法》第八十七条及《漳州市医疗保障局行政处罚自由裁量标准（试行）》等规定，南靖医保部门作出如下处理：1.责令该卫生所退回骗取的医保基金21794.22元；处骗取金额3.5倍的罚款合计76279.77元；2.解除南靖县奎洋镇奎洋村卫生所医保延伸终端服务协议。2.漳州市诏安县梅岭镇赤石湾村卫生所伪造医疗文书骗取医保基金案2020年1月底，诏安县梅岭镇赤石湾村卫生所负责人许某雨以“防控新冠肺炎疫情发放口罩”为名，诱导村民刷社保卡换取口罩、自制中药液等防疫物资，经诏安医保部门调查，诏安梅岭镇赤石湾村卫生所于2020年1月29日至1月31日通过刷医保药品调换自备的口罩、药物给村民，伪造医疗文书骗取医保基金8513.07元。诏安医保部门将许某雨诱导村民刷卡套保等涉嫌骗取医保基金的违法犯罪行为线索，移送诏安县公安局侦办。公安机关退回后，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，诏安医保部门作出如下处理：1.追回骗取基金8513.07元，处以5倍罚款42565.35元；2.解除该院赤石湾村卫生所医保延伸终端服务协议；3.将该院赤石湾村卫生所违反诊疗常规的行为移送诏安县卫生健康局处理。2021年6月，芗城医保部门在定点零售药店专项检查中，发现漳州市芗城区利众药店存在违规使用个人账户支付保健品的行为。芗城医保部门根据《漳州市基本医疗保险签约零售药店服务协议》第二十八条规定，对该药店予以暂停医保刷卡结算一个月并责令限期整改的处理。2.漳州市芗城区维桢医药有限公司未按要求落实疫情防控2022年3月，漳州医保部门在定点零售药店现场检查中，发现漳州市芗城区维桢医药有限公司存在未按疫情防控要求落实购买“两抗一退一止”药品人员信息登记及报告工作、摆放过期药械及编码对应错误的行为。漳州医保部门根据相关规定，予以解除医保服务协议并对违规医保基金不予支付。3.漳州市大国晟医药销售有限公司诏安香港城分店协议有效期内累计2次暂停医保服务漳州市大国晟医药销售有限公司诏安香港城分店在2021年6月和11月分别因个账支付保健品、违规摆放化妆品的问题，被处以暂停医保结算。因协议有效期内累计2次暂停医保服务，根据相关规定医保部门予以解除医保服务协议。
来源：漳州市医疗保障局
本期编辑：林思赓 张江璐 赵露佳
值班主任：徐镜正