为什么医生不愿意做咨询？

作为医生，是不是经常会碰到这样的场景。在某个聚会上，朋友的朋友过来向你咨询他脸上一个痣应该如何处理。在医院的走廊里，你的医生同事向你咨询他的某个病人的病情来听取你的建议。这些场景几乎发生在每一天。我们医生把他们称为非正式咨询，因为它不具备真正会诊的含义。真正的会诊需要包括正式会诊申请，与病人面对面的交流和检查，参与诊断和治疗。在英语里有个专门用词表达非正式医疗咨询，就是Curbside Consult，翻成中文就是路边咨询或者路边会诊。

路边咨询定义为在非常规医患条件下向医生征询对于某个病人的诊疗意见，非常规医患条件指的是医生没有收到会诊请求，事实上没有见到病人也没有对病人做任何检查的情况。这种请求帮助一般来自你的医生同事或者是非医生的朋友甚至直接是病人。路边咨询可以发生在日常生活的任何地点，医院的餐厅电梯走廊，朋友的聚会，甚至是行走的路上和超市里。路边咨询可以是面对面的，也可以是一个电话或者电子邮件的方式。美国医学杂志（JAMA）曾经有报道70%的内科医生和68%专科医生一周内至少有一次受到路边咨询的请求，大多是简单的走廊交谈或电话要求。很多时候，我们把路边咨询看作是一个人情，同事间的互相帮助，医生间融洽关系的润滑剂，也是快速有效的解决问题的一个途径。

由于路边咨询是一种非正式咨询而且很多时候是在休闲场所，医生得到的信息是不全面的，因而医生做出的判断会有很大的偏差。美国医院医学杂志（JHosp Med）在2013年有一篇文章，对比了住院病人路边咨询和正规会诊的区别。比较了一所大学附属医院的47个病人的处理意见。一个内科医生请求了路边咨询，同一天中，另一个内科医生请求正规会诊。与正规会诊相比，路边咨询的信息误差率达到51%，两种会诊的治疗建议不一致率达到60%。结论是，非正式的路边咨询所表述的信息经常是不完整的，最终导致不正确的治疗建议。

而且这里需要提醒的是，任何形式的路边咨询都会给咨询医生带来潜在的医疗职责风险。如果病人有伤害发生，病人可以证明咨询医生所提出的建议影响主治医生并且直接导致伤害，那么病人可以把咨询医生同样告上法庭。比如，你是一名心脏科医生，你的内科医生同事在门诊咨询你有关一个30岁男性病人胸痛的处理。你草率的做出胸痛是来源于肌肉疼痛而与心脏无关的结论。或许内科医生做了心电图提示急性心梗但是你没有看到而且内科医生也忽略了，或许也做了心肌酶谱升高你不知道。病人被放回家后死亡，那么你和那个内科医生都会为医疗事故被起诉。

在过去，一般认为非正式的路边咨询，病人身份没有透露，病人不知晓咨询的存在，咨询医生没有拿到咨询报酬，绝大数法庭不判定这样的路边咨询构成医患关系，没有医患关系就没有医疗责任。但是，最近有迹象法庭越来越多的允许针对非正式咨询发生的医疗事故诉讼。因此，医生们有理由提高警惕，遵守职业操守，避免在路边咨询中无意间建立起与病患的医患关系。虽然目前笔者搜索到的有关诉讼都以撤案告终，可是，医疗诉讼的费时费力不是人人希望经历的。

遇到路边咨询请求，医生需要做到有理有节，表现职业风范，遵守规则。一般的规则是，拒绝有关复杂和危重病人的路边咨询，建议正规会诊程序；路边咨询建议简单化，给出可能的鉴别诊断而不触及直接诊断；不要收取咨询费用；建议提出请求者不要在病历中注明咨询医生名字除非得到同意。

以上谈到的是涉及医生与医生之间的路边咨询的一般守则，其实对于朋友及病人的路边咨询同样适用。比如，第一段我举的例子，朋友问你皮肤痣的处理。避免直接给出诊断或者直接否定某种诊断比如皮肤癌。较好的回应是，“这里光线不好，是不是可以改天到我诊所做个详细检查”或者可以建议看皮肤科医生。前一阵在微信上看到有医生提出路边咨询收取费用报酬的文章，我的建议是需要谨慎，遵循上面的职业处理原则。

由于网络的不断优化进步，医疗网络会诊和咨询日渐平常。其中很多日常操作也存在医疗职责的范畴。我们注意到，一般网络咨询都会有个免责声明，目的就是为了保护医生的参与，减低医疗责任风险，也是为了构建网络社会的健康和谐，避免不必要的法律纠纷。美国最大的医疗咨询网站，HealthTap，在它的网站首页直接写明，“ the service does not offer medical advice, diagnosis, ortreatment”（我们网站不提供医疗建议，诊断或者治疗）。

医生以助人为乐，以帮助病患解除痛苦为己任。在医疗实践中，医生需要保持良好的职业操守和道德准线，且行且珍惜。

（以上内容为笔者的粗浅认识，希望医生同道讨论切磋。有更多不明细则应该咨询相关律师。）

（图片来自网络）

作者简介：高磊，MD,PhD,FACC，美国路易斯安那州 Ochsner Clinic 心脏科医生。

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