宝宝腹泻、呕吐怎么办？轮状病毒疫苗、口服补液盐、益生菌、补锌…哪个更靠谱？

入秋天气开始转凉，每年这个时候医院里呕吐和腹泻的婴幼儿也多起来，其中造成秋冬婴幼儿腹泻最重要的原因就是轮状病毒感染。

这种病毒在电子显微镜下观察外形很像车轮，所以被命名为“轮状病毒”。它是造成全球范围婴幼儿因急性肠胃炎就医、住院甚至死亡的最常见原因。大部分儿童5岁以前都会感染轮状病毒，感染的高峰期在6～24个月之间。

图片来源：US CDC/ Jessica A. Allen

根据世界卫生组织2004年的估计数据，全球每年有接近53万5岁以下儿童死于疫苗可预防的轮状病毒感染，其中多数儿童生活在低收入国家。

轮状病毒的主要感染途径是：病毒经过孩子体内，从大便排出，污染了孩子或者大人的手部，再碰到食物、水或者周围的环境，就把病毒传播开了。另外，生病的孩子的唾液、呕吐物中也带有病毒，也可以传播。轮状病毒传染力强，在托儿所、幼儿园等地方很容易传播开，出现爆发。

轮状病毒的潜伏期约为1到3天。主要病症包括发烧、呕吐和水样腹泻，一般会持续3～7天。腹痛也是常见病症。健康成人患上轮状病毒肠胃炎后症状较轻，可以自行痊愈，但婴幼儿可能会出现严重脱水的情况。年纪越小的孩子，越可能造成脱水、电解质失衡、休克甚至死亡。如果家里有腹泻的孩子，应注意评估脱水症状，若出现脱水，要立即去医院。

目前没有任何药物可以治疗轮状病毒感染。当宝宝感染上轮状病毒，出现急性肠胃炎（腹泻、呕吐），爸爸妈妈一定要掌握好如何正确地护理。

肠胃炎（腹泻和呕吐）的家庭护理

（来自澳洲和美国的儿童肠胃炎临床指南，

以及世界胃肠病组织全球指南）

• 绝大多数时候肠胃炎不需要化验大便！

• 肠胃炎不要吃止吐、止泻药！

（它们没有效果，还可能有害）

• 绝大多数时候肠胃炎不需要抗生素治疗！

• 预防脱水是治疗儿童肠胃炎的基石。

当孩子出现轻微的肠胃疾病（无脱水症状）可以在家里护理。主要的治疗是，频繁地让孩子喝液体，最好是口服补液盐。比如，每15分钟给孩子喝几口，特别是孩子腹泻或者呕吐得比较多时。大点的孩子每一次呕吐或者腹泻后都给一杯液体（150-200毫升）。

可以用各种方法鼓励孩子喝，比如喜欢的杯子，针管等，目的是少量、多次地补液。但注意不要给运动饮料，红牛，或者没有稀释的柠檬水，果汁等（会加重腹泻），也不建议用家庭自制的口服补液盐。

因为需要补充由于腹泻或者呕吐造成的体液流失。即使孩子的腹泻似乎变得严重了，也要确保多给孩子补充液体——这非常重要。千万别等到孩子感到口渴了再给他/她喝水。

不要给止吐、止泻的药物。它们没有效果，还可能有害（小舒注：如果宝宝吃下不好的东西，吐、泻可以说是一种保护机制，你只需要确保孩子在腹泻期间的营养、水分供应，观察孩子的状态，避免脱水）。

孩子的腹泻会传染，所以要注意用肥皂和热水洗干净你的双手，特别是在喂养前和换尿不湿后。

让孩子和别的小朋友隔离，直到腹泻停止。

口服补液盐

补液盐是一种主要由水、糖和盐按照一定比例配制的混合物，可以在药店购买（第三代口服补液盐的成分略有调整，口味也改善了不少）。一开始少量给孩子喂（例如每5分钟喂一勺），然后逐渐增加。

没有脱水也最好通过口服补液盐来补充体液流失，而当孩子已经出现脱水，这时的治疗需要用口服补液盐来纠正脱水，除了补水还需要补充恰当的电解质（钾、钠、碳酸氢盐）。

呕吐和腹泻出现的头4小时，

不同年龄的幼儿应服用的补液盐量：

6个月以下的婴儿：       每小时30～90 ml

6个月～2岁儿童：         每小时90～125 ml

2岁以上儿童：               每小时125～250 ml

如果小孩出现呕吐，可能需要暂时停止进食，但应继续用勺子喂口服补液盐。

每10～15分钟喂15 ml直到不再呕吐。

逐渐增加口服补液盐的量。

如果小孩持续呕吐超过4～6小时，应立即就医。

在恢复阶段，应继续让小孩口服补液盐直到腹泻次数减少。呕吐减轻后，应尽早喂食，一开始可以小份量、频繁地喂。注意避免让孩子喝果汁、水果饮料或加糖的米汤等含糖饮品以及碳酸饮料等，防止腹泻加重。

一旦小孩饮食开始恢复正常，最初的一两天大便次数可能会增加，需要再过一段时间（可长至7～10天）大便才会完全正常。

家长要注意识别脱水的体征，如果有脱水表现，立即就医。

• 小便量减少

（1岁以内婴儿24小时内更换少于4张尿不湿，或更大点的孩子超过8小时无尿）

• 口渴感严重；

• 皮肤、嘴唇和舌头干燥；

• 心跳加快；

• 眼窝凹陷；

• 囟门凹陷；

如果出现以下情况也应立即就医：

腹泻次数增加、大便中有血丝、黏液或脓、持续的腹痛、持续高烧不退、活动力差等。

补锌

根据世界卫生组织的建议，对腹泻患儿除补液外，进行补锌可以取得明显效果：每天给患儿20mg锌，连续补充10～14天（6个月以下婴儿每天10mg）。硫酸锌、醋酸锌和葡萄糖酸锌都是合理的锌盐形式。目前已有研究提示，补锌可将腹泻持续时间减少25%，并可将大便量减少30%。

补充益生菌

益生菌可以缩短感染性腹泻病程半天到两天。一些研究表明最有可能有效的菌种是鼠李糖乳杆菌，罗伊氏乳杆菌和布拉氏酵母菌（鲍氏酵母菌），当然其他的菌种也可能有帮助。混合几种菌种的益生菌可能也对这种腹泻有帮助。

关于急性肠胃炎，12个各国和国际组织的相关指南里，5个推荐用益生菌，7个没有推荐。但是，推荐使用益生菌的指南都提供了来自临床试验和meta分析的证据，还是比较可靠的。鼠李糖乳杆菌和布拉氏酵母菌有最引人注目的有效的证据，它们可能帮助缩短腹泻病程约一天。

注意，补锌和补充益生菌不是必要的治疗，可用可不用，但口服补液盐是必要的治疗，尤其是当孩子出现脱水的时候。

腹泻期间婴儿喂养（指0-12个月）

如果你在母乳喂养，继续给宝宝喂母乳，但是需要喂得更加频繁一些。你也可以给宝宝口服补液盐。

如果是奶瓶喂养，在腹泻/呕吐发生后的头12小时，给宝宝口服补液盐，或者干净的液体。随后小分量，但更加频繁地给予配方奶。每一次宝宝呕吐后都喂他们一些液体。

如果配方奶喂养让宝宝的腹泻变得更加严重，考虑暂时性（2周）用无乳糖配方。一旦脱水状况被纠正，鼓励孩子吃平常的那些饮食。

对轻微脱水或者没有脱水的孩子，应该鼓励他们继续吃平常吃的那些食物，加上适量地补充一些液体。很多研究表明平常的食物能够降低腹泻持续时间。

以下是WHO、美国儿科学会和美国疾控中心

针对婴幼儿腹泻、呕吐推荐的治疗原则：

1. 用非处方的口服补液盐，【口服】补液。

2. 孩子应该迅速地接受口服补液（在症状出现后的3、4个小时内）。

3. 如果孩子母乳喂养，应该继续母乳喂养。

4. 如果是配方奶喂养，不要稀释配方奶，通常也不需要更换特殊配方。

5. 一旦脱水情况纠正，恢复到平常的饮食。

6. 用额外的口服补液盐补充持续的腹泻造成的体液流失。

7. 应该避免用药物和不必要的实验室检查。

为什么大多数时候不需要实验室检查

对于急性肠炎，维持足够的血容量和纠正水电解质平衡紊乱应优先于寻找致病原。当病人发烧，并且有肉眼可见的血便，通常提示感染源为侵袭性病原体，例如志贺氏菌、空肠弯曲杆菌、沙门氏菌或溶组织内阿米巴等。对于免疫功能正常的腹泻病人，大便培养通常不是必需的，但是对于临床和流行病学上高度怀疑霍乱的患者，尤其是在疾病暴发/流行的初期（同时也可以确定抗生素敏感性），需要通过实验室检测明确是否是霍乱弧菌感染，另外，明确导致菌痢的病原体也是必要的。

为什么大多数时候不需要抗生素治疗

不仅仅是肠胃炎，大多数时候孩子生病都是病毒感染，所以不需要用抗生素。

对儿童以下情况可考虑抗菌药物治疗：

—— 当志贺氏菌、沙门氏菌、弯曲杆菌（痢疾样）是唯一从持续性腹泻患儿中分离到的病原体时。

—— 婴儿非伤寒沙门氏菌感染。

儿童霍乱可选择的其他抗菌药是甲氧苄啶/磺胺甲基异噁唑（TMP/SMX；5mg/kg TMP +25mg/kg SMX、q12h×3d）、氟哌酸。

如何预防轮状病毒感染

目前没有任何药物可以治疗轮状病毒感染。注意环境清洁、勤洗手，有助于减少轮状病毒感染，但预防效果有限。尤其婴幼儿要防止“病从口入”简直就是mission inpossible，孩子们容易用手摸到受病毒污染的玩具、器物，或者把受污染的东西拿来吃，因此依靠注意环境卫生和多洗手等方法很难有效预防。喂母乳可以为宝宝提供额外的免疫力，母乳宝宝如果受到轮状病毒感染，症状会较轻微。

预防轮状病毒感染的最佳方法是接种疫苗。

国际上采用的轮状病毒疫苗：

RV1和RV5 （香港有）

目前国际上主要使用的两种口服轮状病毒疫苗分别是：单价Rotarix疫苗（RV1）和五价Rotateq疫苗（RV5）。这两种疫苗的保护效力都相当好。根据RV1疫苗的11项随机对照试验和RV5的6项临床试验结果，一项循证评价表明，在接种1～2年后，预防严重轮状病毒肠炎的保护率为80%～90% (儿童和成年人死亡率低/极低的国家)或40%～60%（儿童和成年人死亡率高的国家）。这两种疫苗也是安全的，在大型的随机对照试验中，未发现服用疫苗组和服用安慰剂组在发生严重不良事件方面有差别。

美国儿科学会对这两种疫苗的推荐

所有的婴儿都接种轮状病毒疫苗，

接种流程如下： 

RV1疫苗

共两剂：分别在宝宝2个月和4个月时接种。

RV5疫苗

共三剂：分别在宝宝2、4、6个月时接种。

无论选择使用哪种疫苗，都应注意：

第一剂应尽量在宝宝6周～未满15周前接种；

前后两剂的间隔不能少于4周；

最后一剂在8月龄（32周龄）前完成。

8月龄和以上的婴幼儿就不建议使用了，只能靠多洗手以及养成良好的卫生习惯来预防轮状病毒感染。

已经患过轮状病毒感染的孩子并不能对疫苗中所有类型的病毒都免疫。为了帮助宝宝更好预防今后的感染，曾患有轮状病毒感染的宝宝仍应在8月龄前接种该疫苗。

接种疫苗前后，对婴儿的饮食没有限制。但美国儿科学会鼓励服用轮状病毒疫苗前/后给宝宝喂母乳。另外，虽然母乳可以为宝宝提供额外的免疫力，但母乳喂养的宝宝也应该按照推荐时间接种疫苗。

国产轮状病毒疫苗：羊轮状病毒疫苗

在我国，兰州生物制品研究所生产的羊轮状病毒疫苗是目前唯一获批准可使用的轮状病毒疫苗，接种程序为2月龄～3岁儿童，每年接种1次（注意，和前面提到的RV1, RV5的接种程序不同）。由于没有在国际上应用，所以未被世界卫生组织列为推荐的轮状病毒疫苗。

一项2013年发表的，针对国产轮状病毒疫苗保护效果的荟萃分析显示（纳入的均为队列研究）（注：在进行干预效果评价时，队列研究的证据等级低于随机对照试验），它对轮状病毒胃肠炎的保护率为72%（95%可信区间：63%～79%），对轮状病毒导致的重症腹泻的保护率为70%（95%可信区间：40%～85%）。由于有关国产轮状病毒疫苗保护效果的研究较少，尤其缺乏高质量的随机对照试验，文章作者建议进一步设计科学严谨的国产疫苗评价研究以明确其真正的保护效果，为国产疫苗的广泛使用提供科学依据。

总结：

秋冬季是婴幼儿轮状病毒胃肠炎的高发时节，注意环境清洁和勤洗手有助于减少轮状病毒感染，但年龄较小的孩子很难做到有效预防。国际上应用最广的单价Rotarix疫苗和五价Rotateq疫苗已被证实具有很好的保护效力和安全性，有条件的家庭可以考虑到香港接种（需在8月龄前完成接种）。国产轮状病毒疫苗是目前我国唯一获批准可使用的轮状病毒疫苗，基于已发表研究的数量和质量，其保护效力和安全性还有待进一步证实。

孩子出现急性肠胃炎（腹泻、呕吐），最重要治疗是通过口服补液盐预防或纠正脱水。

参考文献：

1. WHO,Immunization, Vaccines and Biologicals, Rotavirus, http://www.who.int/immunization/topics/rotavirus/en/

2. 世界卫生组织，腹泻病，http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/zh/

3.    WHO,Rotavirus vaccines, WHO position paper - January 2013. http://www.who.int/wer/2013/wer8805.pdf?ua=1

4.    American Family Physician, AAPUpdates Guidelines on Rotavirus Vaccination, http://www.aafp.org/afp/2010/0215/p552.html

5. CanadianPaediatric Society, Dehydration and diarrhea in children: Prevention andtreatment, http://www.caringforkids.cps.ca/handouts/dehydration_and_diarrhea

6. BernaolaAponte, G., et al., Probiotics fortreating persistent diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev,2013. 8: p. CD007401.

7.         Allen,S.J., et al., Probiotics for treatingacute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2010(11): p.CD003048.

8.         Guarino,A., S. Guandalini, and A. Lo Vecchio, Probioticsfor Prevention and Treatment of Diarrhea. J Clin Gastroenterol, 2015. 49 Suppl 1: p. S37-45.

9.     曹兵，王雄虎，游志毅，等。我国轮状病毒疫苗保护效果的meta分析，国际病毒学杂志，2013；30(3):106-110.

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