[一文读懂]胰腺癌淋巴结清扫图文解析
胰腺癌是胰腺常见的恶性肿瘤，近年来其发病率在国内外均呈上升趋势。手术是目前所有治疗措施中能够给患者提供治愈机会的惟一手段。而淋巴结转移是影响手术效果的重要原因之一。因此需要在术后进行淋巴结清扫。
对于胰腺癌淋巴结分组，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会（Japanese Pancreas Society）的分组为命名标准，如图1所示。
图1 胰周淋巴结分组
既往有限的前瞻性研究表明，扩大的淋巴结清扫与标准手术组比较，前者虽未显著增加病人围手术期并发症发生率及病死率，但未能改善病人预后，因此，不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。
由于前述研究在样本量、不同研究间的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后的作用尚存争议。除临床研究外，建议行标准的淋巴结清扫。
腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移可视为远处转移（M1），术前影像学检查提示上述区域有转移的病人，不建议再行切除手术。术前影像学检查上述区域未见异常，术中疑有上述淋巴结转移的病人，可先行淋巴结冰冻活检，如证实有转移，是否再行胰十二指肠切除手术，目前文献尚无一致意见，可综合评价病人年龄、一般状况、内科合并症、肿瘤有无浸润周围血管等，切除与姑息手术均为可行之选。
幽门上及下淋巴结（No.5，6），肝总动脉前方淋巴结（No.8a），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12b1，12b2，12c），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a-b），肠系膜上动脉右侧淋巴结（No.14a-b），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a-b）。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180°做到骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。
不建议常规清扫肝动脉后方（No.8p）及腹主动脉旁（No.16b1）淋巴结，不建议清扫腹腔动脉干（No.9）、胃左动脉（No.7）及脾动脉周围（No.11）淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14d-c）。如图2所示。
图2 胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围（灰色表示）
在标准清扫范围基础上，清扫肝动脉后方淋巴结（No.8p）、腹腔动脉干周围淋巴结（No.9）、肝固有动脉周围淋巴结（No.12a）、门静脉后方淋巴结（No.12p）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14a-d）、腹主动脉旁淋巴结（No.16a2，16b1）。清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，完成该区域内淋巴及神经、结缔组织等的清扫。
脾门淋巴结（No.10），脾动脉周围淋巴结（No.11），胰腺下缘淋巴结（No.18），上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔动脉干周围淋巴结（No.9）。如图3所示。
诊断明确的胰体尾癌病人，应行不保留脾脏的胰体尾切除术。
图3 胰体尾癌切除术标准的淋巴结清扫范围（灰色表示）
在标准清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结（No.8）、腹腔动脉干周围淋巴结（No.9）、肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14a-d）、腹主动脉旁淋巴结（No.16a2，16b1）。
淋巴结清扫数量、阳性淋巴结/总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于准确的N分期，并指导后续辅助治疗，此有赖于外科手术中对淋巴结的清扫及病理科对切除标本的标准化处理。
在上述标准的淋巴结清扫范围下，应获取15枚以上的淋巴结。新辅助治疗后的病人，获取淋巴结数目可少于15枚。
上述不同术式的胰腺切除标准及扩大的淋巴结清扫范围如表2所示。
表2 胰腺切除术淋巴结清扫范围
注：〇：建议清扫；—：不建议常规清扫； ×：不建议清扫
本文内容节选自《胰腺癌诊治指南（2014）》
1.胰腺癌手术新思路
2.Case Challenge：患者男性，60岁，腹部左侧剧烈疼痛
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