医患关系恶化的根源，是不恰当地把医疗推向了市场
导语：
2014年3月22日，世界权威的医学专业期刊《柳叶刀》在持续关注中国所特有的医疗暴力事件后发表社论，题目是：《暴力伤医：为何是中国？为何是现在？下一个是谁？》。
如今，两年多过去了，我们似乎仍然无法解决这篇社论提出的前两个问题；毫不奇怪，对于它的第三个问题，则接连不断地出现血的答案。进入2016年以来，中国医疗暴力事件受害者的名单还在不断加长，紧张的医患关系未有缓解迹象。
在追踪邵东杀医案、徐州丢肾门和湘潭产妇死亡案的后续发展之后，我们相信：医患冲突的缓解、医疗暴力的铲除，有赖于医疗的价值、目的和社会责任的回归；并且，最终有赖于一个法治、理性、诚信和包容的社会环境。
2016年5月7日晚上，广东省广州市英雄广场，一些市民燃起烛光，自发举行悼念被杀害医生陈仲伟的活动。5月5日下午，广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟下班后，被此前治疗过的一名患者尾随至家中行凶，陈仲伟全身被砍30余刀，凶手行凶后跳楼身亡，陈仲伟经抢救无效于7日死亡。
大医胡大一：为医患关系“点穴”
如果胡大一自己不是名医，也许很多人未必知道他的医学世家背景。尽管父母亲都是普通医生，胡大一仍觉得自己对医患关系、医疗文化的理解深受家庭影响。尤其是他的母亲，直到90多岁还坚持每周出诊，并被评为“2013年感动中国人物”。
从1965年进入北京医学院（今北京大学医学部）学习算起，胡大一从医51年。多年来，他在计划经济时代去过生产大队、工厂车间为病人服务；改革开放以后，他出国学习过先进的诊疗技术，最终成为中国乃至世界知名的心血管医生。这样的经历，让胡大一对医学模式、医疗体制有深入的理解。
胡大一说，他是医疗界的“内部人”，而有人指责他总是不替“内部人”说话。这位70岁的名医只不过讲了事实和常识，却被一些人视为“虚伪”或“异类”。面对如今医患关系不断恶化的形势，胡大一依然敢说真话，“医院本来有一个很好的就医环境，结果变成了一个最拥挤的超市”。
中国新闻周刊：进入今年以来，恶性伤医、杀医事件频发，这是十几年以来紧张的医患关系的延续，某种程度上也代表着医疗暴力进入了一个新阶段，你是如何关注这一现象的？
胡大一：医患关系越来越尖锐，暴力事件不断出现，大家也在不断地讨论、围观这个事情，现在不仅没有逐渐缓解的趋势，反而越来越严重了。对这个现状，我觉得大家不能仅仅就事论事，也不能只从感情上进行宣泄。这里有一个前提：绝大多数医生是好的，绝大多数患者也是好的。在这样的前提下，要看清楚一点，虽然有那么多恶性事件发生，但那依然是极少数。
中国新闻周刊：根据你的观察，医患关系越来越恶化的根本原因在哪里？
胡大一：医患冲突问题的根源，还是出在这几十年的医疗体制上。在计划经济条件下，采取的是城市公费医疗和农村合作医疗，而近30年的变化，我认为是不恰当地把医院的发展和医疗卫生服务推向了市场。推向市场后，就出现了很多巨无霸医院对医疗资源的垄断。这是我亲身体会到的。
我是1965年进入北京医学院的，1970年毕业，一直到上世纪七八十年代初期，医患关系是非常和谐的。在此期间，我是没有见过打医生、杀医生事件的，骂医生的事情也极少发生。医生的工资是固定的，而同时，医生也是有社会尊严的。
医疗被不恰当地推向市场后的情况，我也是亲身体验的。当科主任、当医生，都要紧紧抓住创收。医院创收的指标是非常落实的。在我工作的医院，每周的中层干部、科主任例会，都在公布医院的运行情况，门诊量、床位使用率、中转率、空床率，每年的年会也一定要讨论经营指标。
在这种情况下，你不能不做呀！这是直接跟科里的经济收入挂钩的。医生的基本工资是固定的，但是奖金超过工资的很多、很多倍。医院是靠从患者身上赚钱来增加经营收入,买设备,盖房子,发奖金的，这是公开的秘密。而且，你买大型设备，是要定期回收投入资金的。你做得越多，医院收入越多，科室收入越多，摊到每个人身上的也会多。同时，患者自付费用的比例在相当长时间里是比较大的。在这种大的情势下，我觉得过度医疗，就成为大家没有能够正视和认真解决的问题。
中国新闻周刊：过度医疗问题实际上是普遍存在的，然而中国如此紧张的医患关系和激烈的医患冲突在全世界都是绝无仅有的。
胡大一：的确。过度医疗本来在任何体制下都是存在的，它首先是生物医学模式的弊病。我们现在继续教育和医学模式只注重生物技术的干预，不重视疾病的发生、发展和心理社会因素，所以必然走向对生物技术的过度迷信、崇拜。技术崇拜、科学主义成为现代医学的弊病，医学本身的先天不足就成为过度医疗的一个巨大推手。
然而，将整个医疗服务推向市场之后，除了过度医疗，医生不可能再去帮助病人做行为的改变——去告诉别人怎么戒烟、怎么运动，这个是没有费用的。甚至有的院长说：“胡教授，你让病人前面预防，后面康复，我们还怎么能够赚到钱呢？”
所以，把医疗服务变成完全的商业模式后，医患双方的矛盾肯定会越来越激烈。而且，从我们整个医疗体制来看，只有技术，没有服务。这种技术模式最终推动了少数医院对医疗资源的高度垄断，比如像华西医院、广东省人民医院、郑州大学附院，各地都形成了一两家超级的大医院，别说是基层了，就连与这些巨无霸同一个城市的三级甲等医院的发展都举步维艰。
高度垄断的结果，就是把所有的医院绑架起来跟着他们走。所以很多发展很困难的院长认为，他们是被绑架的，你不走这样的路，你就活不了。你不长大，别人就长大了。医院本来有一个很好的就医环境，结果变成了一个最拥挤的超市，如同春运期间的火车站。
在这种情况下，患者普遍的抱怨是什么呢？就诊时间非常短，和医生说不上几句话。就像北大人民医院，医生一上午的时间就能看100多个病人，最基本的也有50多人，就是说，每个病人就诊时间只有3到5分钟——这根本就看不好病，都问不清楚症状，直接就上台做CT，CT做完了做支架。从门诊到手术台，整个过程就像生产机器的流水线，人完全是生产线上的一个东西，没有情感，和医生也没有时间进行交流，这个体制如果不改变的话，你看得越多，矛盾越激烈。
而且，像心脏支架这么高层次的手术，做完之后，病人就被“放羊”了。所以，必须要从医疗自身上去反思，关键要讨论解决方案，只靠感情发泄是不行的。
中国新闻周刊：在这种情况下，医生的临床技能是不是会发生退化呢？
胡大一：医生的技能不会退化，会使用先进技术的人越来越多，他们的技能会越来越高超。但是，医生会忘了三个回归：回归人文、回归临床、回归基本功。
医学看的是人，是有病痛的人，而不是病变。首先，医学的人文没有了。他当一个技术活来做。其次，大家不再重视临床。要在病人床前度过足够的不眠之夜，足够的时间才能学会看病。现在有多少医生在病床前看病？都是在急救后做支架，做完支架就走人，患者都不知道给他动手术的医生姓甚名谁。
另外，在基本功方面，一些医生看病都不戴上听诊器。医生的基本功有很多方面，首先就是问诊，问诊是看病的基础，不仅是询问病情，更是情感的交流，让患者觉得你这个人可信、可靠。患者不能给家人说的隐私都会给你说，所有的痛苦都跟你倾诉，而你有没有时间听。
我当了这么多年医生，3分钟不可能问清病情。例如，一个心绞痛，至少问10分钟甚至都不能弄明白，如果不是心绞痛，那么是什么？这些不是三言两语能够说得清楚的。
但是现在医生被倒逼得要三分钟内把事情解决掉。此外，传统的、成本很低的检查，例如血、尿常规，X胸片，这些便宜的东西大家都不做了。你不能有了CT，X光胸片就不要了。像超声、运动平板、动态血压，这些是很有用、成本也不太高的检查，应该做完这些，最后才考虑使用CT、核磁共振、造影。而现在就是本末倒置，说不了三句话，就直接开CT，然后造影，然后上支架，就结束了。病肯定不应该是这么看的，这种情况下矛盾就会越积累越大。
此外，还有医疗信息不对称的问题。现在，我们医疗的信息都是讲坏消息。不管是医生给病人解释，还是网上的新媒体传播，基本是坏消息。为什么呢？首先，是规避责任，咱们的法律有一段时间曾经是举证倒置——出了事，先问医生有没有责任，这种规定，只能让医生通过消极保护自己来应对。此外，这还会导致过度医疗、过度检查。我既能规避责任，又有经济收入，何乐而不为？这种状况就把整个大的气氛破坏了，这样，医患关系怎么和谐？
“我母亲对我说，你看病，不是对病人的恩赐”
中国新闻周刊：在医疗服务过程中，患者首先应该对医生尊重和信任，但是在中国，目前无法做到这一点。
胡大一：假如我是病人，我也做不到。我是医疗界内部的人，有人总是指责我为什么不替“内部人”着想。我觉得大家如果真的是将心比心——如果我是一个患者，我也很难理解这种医疗体制和模式。
中国新闻周刊：在你行医迄今51年的整个过程中，感觉到医患关系最突出的变化是什么？
胡大一：在我工作的早期，医疗设备是最简陋、最落后的，药品是非常匮乏的，但是医疗体制的模式是最先进的。
咱们现在千方百计地搞分级医疗，而那时候就拥有最好的分级医疗。我是卫生队、县医院、大医院都干过的。以北京为例，生产大队是合作医疗站，人员是赤脚医生，是经过培训的农民，就是最简单的土法子，没有放射科，也没有化验。
到公社卫生院，中专毕业的居多，但是每个医院都有两名北京二医（现首都医科大学）五年制的毕业生，这是国家分去的，可以做化验、筛查、胃镜等，有的只能做胸部透射，但是拍不了片，肝功能检查只能定性，检查结果只分阴性或阳性。
到了县医院，可以照X光片了，肝功能检查是定量的，而且北京的县医院有胃肠摄像机。然后北大医院、北医三院和协和医院，每个医院包一到两个县。地方有重大手术做不了的，大医院去人做。
整个医疗服务体系，从人员到设备，分级医疗合理。设备配置清晰，人员分配也清晰。回忆起当时，我觉得很有幸福感。
那个时候，北医建立了农村医疗系，三年制，大专，会看病、会做手术，不用写论文，最后有的人做手术并不比别人差。北大医院当时还有群防群治科，这个科室都是50多岁的护士，在一线跑不动了，就去上夜校，培养她们当医师，又叫做“护医班”。学完之后，她们骑着自行车到居委会，给老太太量血压，建立家庭病房，让病人长期保持稳定，不要住院。
那时候的这套制度太先进了！现在这些反而成了我们对未来的追求。我当时自己还下厂，去过友谊时装厂、皮鞋厂、重型机械厂，做高血压的防控，培养那些高小、初中水平的年轻工人，教他们量血压，告诉他们血压的标准。他们每天早上打好开水，弄温了，给患高血压的老师傅倒好水，看着他们吃药。我真的觉得有成就感。那个时候确实没有什么药，但是医患之间非常和谐。病人感激都感激不过来，哪儿会有医患矛盾啊！
现在把医疗的基本属性搞错了。医疗“三个基本不能变”的东西都变掉了：一是医疗的价值体系不能变，工作上患者健康至上，这是价值观的问题，我们已经扭曲了；第二，医学的目的不能变，必须要预防为主；第三，医学的社会责任不能变。医疗服务不是办大医院，为了让干部、富人能看好病；医疗是让人人能看得起病，实现公平可及。而我们恰恰在根本上变了。所以不仅是医疗体系的问题。
中国新闻周刊：现在，医生也有普遍的抱怨心理，医患关系可以说进入了一个新的阶段，特点就是医疗界对社会和患者也有抵触情绪。
胡大一：是啊！为什么出现这种现象？医生在这种体制下更应该深层思考，不是医生不好，而是在这种体制下，医生只能这样，大医院绑架了其他医院，所有的医院不得不在这种体制上狂奔，所有的医生都是一个受害者或者牺牲品。现在医生总觉得社会不理解他们，反过来，站在社会的、患者的角度来看，这种医疗体系我们自己满意吗？
所以，医生应该站出来，不是指责社会，而是反思体制的弊端，是这种体制的绑架把医生妖魔化了。现在医院天天想赚钱，医院跟卖皮鞋、卖领带的一样，医院和患者不是医患关系，而是商业关系。这从根本上改变了医疗的三个属性，医疗服务被异化了。假如我们总是仅仅从医生的角度看问题，只能变成就事论事，或者感情用事。
中国新闻周刊：按照我的理解，在医患关系中，医生还是主导性的，是否这样？
胡大一：医生确实是主导性的，不管是在治病，还是在两者关系中。目前各种药企的贿赂手段很多，你让患者充满了怀疑，这是一个公开的秘密，现在就是法不责众，不拿白不拿。当然，现在国内也是越来越严，我想，未来的前途是光明的。希望将来医生可以获得有尊严的收入。灰色收入肯定是没有尊严，靠无序的扩大规模来获得奖金也是没有尊严的，靠发SCI文章获得地位也是没有尊严的，医生的本职就是看病。将来，应该让越会看病的医生收入越高。
医和患，我们一直强调医生对患者的帮助和救治，但是反过来，我的想法是，患者也是医生的衣食父母。你是怎么学会医术的？每个患者都是你的学习对象。你怎么可能没有一点误诊呢？有的治疗会产生并发症，如果双方不抱着感恩的想法，怎么处理好呢？我母亲对我说，你看病，不是对病人的恩赐。
中国新闻周刊：可以说，医疗的根本属性还是服务业。医疗不应该是一个高高在上的职业。
胡大一：我从来没有觉得自己高高在上。医疗本身就是服务业，而我们恰恰是把服务给丢了。有人讲，要提高医生的收入，应该是社会平均收入的5倍、10倍、20倍。我不理解的是，你凭什么？社会不会吐唾沫淹死你？医生必须靠本事，而不是靠国家，你要“德艺双馨”，看好病，找你的人自然会多。
做医生就是要热爱医疗，要么你就做一个研究者。如果你不喜欢看病，何必要穿着白大褂，挂着听诊器呢？我觉得医生也不需要叫苦叫累，当你回归到服务者的角色的时候，你再苦再累都不算什么，与此同时，得到的报偿也是理所应当的。
在这个大环境下，我至少可以通过自己的服务，使我的患者不被过度医疗，这是非常大的幸福感。我的随访患者十年、二十年后回来看我，不是看病，而只是来看我，“你十年前不让我做起搏器，你看，我活得很好。”
做医生，不替患者说话和考虑，你当医生干啥？
“不成熟的医生知道干什么， 成熟的医生才知道不干什么”
中国新闻周刊：现在还不断强调对“医闹”进行“严打”，这种压制性措施的效果，现在看起来并不是很好。
胡大一：这是在一个错误的方向上越跑越远，饮鸩止渴。大家一定要坚信，绝大多数患者是忍耐、理性的。杀医这样的严重事件毕竟是有偶然性的。其发生某种程度上也取决于某些患者的社会地位、性格，他们可能有暴力倾向，或者走投无路，豁出去了。这不能不说，这是医患双方的无奈和悲哀。
医患这两个群体本是同根生，面临的是同一个问题的不同侧面，如果两方越来越对立，杀了医生整个社会不同情，一调查，很多人还赞同，医生的情绪就更激烈了。
我非常不同意“医闹”这个词的出现，这本身就是一个激化对立情绪的词汇，而且非常不严谨。这样的词被频频使用以后，不是在和解，而是在激化医患矛盾。
中国新闻周刊：其实，每一起伤医、杀医事件都是不同的个案，它首先是伤人、杀人，是对人的伤害，过分突出“杀医”的标签并不明智。
胡大一：不能将个别人当作患者和公众的群体来理解。如果把极端案件发展成为两个群体对立，只能使医患冲突越来越激烈。医患双方的关系向来没有根本的冲突。患者要求解决疾苦，要寻找医生、相信医生，医生的天职是救死扶伤。
现在在中国短暂出现这个非常极端的现象，因而，我们不能不思考。动不动就严打“医闹”，警察也进了医院，不但没有看到事情平息，而且越演越烈。如果医患双方不能从自身找问题，都指责对方，怎么来找解决问题的办法呢？这是医疗体制异化的过程中出现的，不管经历多久的过程，最终是要解决的，也是医疗卫生改革从顶层设计上需要解决的。
改革中出现的问题一定要在改革中解决。在头三十年我经历了非常美好的当医生的经历，现在环境不一样了，那个时候的很多东西依然经典。但是要在新的形势下螺旋式前进，不是简单的重复。医改要强调继承，不论你去培养多少全科医生，如果你不改体制，他们永远不会下去，这些年的医疗体制已经改变了人们的观点和心态。
中国新闻周刊：你的家庭是医疗世家，这种背景对你对医患关系的理解有什么作用？
胡大一：这是潜移默化的，我母亲也不会用太多的语言教育我。有些话在她过世后，大家提炼出来，我才有更深的认识。她认为，患者是衣食父母，医生所有的价值感都体现在为病人的服务中，你的学习也是在患者身上进行的。
我母亲开处方，永远不开那些没有用的检查，她的原则是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧对自己良心。看病的时候，我首先会想他不需要啥，不会将不需要的东西开给病人。另外，就是要和病人充分讨论商量。要尊重患者，给他选择的余地，听取他对效果的预期。
我母亲对我的另外一个影响是随访患者，这是医生的一个重要的职业习惯。在没有电话的年代，我母亲会把患者的地址记在本子上，患者不按时来，她就写信去提醒。我现在记得，本子上面密密麻麻地都是地址，后来就变成了电话号码，再后来又变成了手机号码。她记不住我手机号码，但是会记住病人的。
随访患者必须要成为医生的职业习惯，没有一个医生能够一次看好病，这样才能有好的医患关系。看病是一个过程，必须要随诊，适度提醒，开始怎么想的，后来发生了哪些变化，变化的根据是什么，从中找出原因。现在大家只是盯着结果，而不注重过程。
不成熟的医生知道干什么，成熟的医生才知道不干什么。我敢跟患者说“你不用做支架”，因为这是我随访的结果。
中国新闻周刊：还有就是医学生的教育问题。要加强医学生的人文教育，现在虽然对此有所强调，但是感觉在课堂上的这种教育又是很空洞的。
胡大一：人文需要加强，但是如何加强？最近我跟北大的学生做了一个面对面的微课堂，来谈人文。学生们对我结合自己的经历所讲的问题，都能够接受。但是，他们也觉得无奈。理想、人文精神和现实的矛盾怎么解决？我觉得不光是医疗，要放到整个大社会中来看。现在的孩子觉得，道理他们能够同意，你的经历也不错，但是，他们在现实中做不了。
大的环境不改，你可以去讲人文，可是做不到。在学术圈、医疗界，需要有定力、有耐力去坚守。
【转载自微信公众号“胡大一大夫”】
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