【临床研究】学龄前儿童注意缺陷多动障碍共患对立违抗障碍执行功能的研究
点击标题下「蓝色微信名」可快速关注
文章来源：中华精神科杂志, 2018,51(3) : 182-187
作者：潘景雪 张劲松 帅澜 张慧凤 路腾飞
摘要
目的
探讨学龄前儿童注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)及共患对立违抗障碍（oppositional defiant disorder, ODD）儿童执行功能情况，分析ADHD症状和ODD症状与执行功能的关系。
方法
纳入符合DSM-5和婴幼儿诊断性访谈ADHD和ODD诊断标准的患儿234例，其中单纯ADHD 191例（ADHD组），ADHD共患ODD 43例（ADHD+ODD组）以及105名健康儿童（对照组），采用学龄前儿童执行功能行为评定问卷（父母版）（Behavior Rating Scale of Executive Function-Preschool Version, BRIEF-P）及中文版注意缺陷多动障碍SNAP-Ⅳ评定量表-父母版（Chinese Version of Swanson Nolan and Pelham，Version Ⅳ Scale-parent Form，SNAP-Ⅳ）评估学龄前儿童的执行功能、ADHD症状和ODD症状，使用协方差和偏相关分析ADHD症状、ODD症状与执行功能的关系。
结果
学龄前ADHD共病ODD比率为18.4%（43/234），其中男36例占18.6%，女7例占17.5%，男女共患ODD的比率差异无统计学意义(χ2=0.03，P>0.05)。3组年龄差异无统计学意义，性别（χ2=22.33，P<0.01）与总智商（F=15.87，P<0.05）差异有统计学意义；控制性别、智商和注意缺陷及多动冲动得分，3组之间BRIEF-P中除工作记忆和元认知指数因子外，其余各因子及总分ADHD+ODD组高于ADHD组，差异有统计学意义；ODD症状与BRIEF-P各因子得分和总分，除工作记忆外呈低至中度相关（r=0.11~0.49，均P<0.01）。控制智商、性别和ODD症状后，ADHD症状与BRIEF-P各因子得分和总分呈中至高度相关（r=0.16~0.70，均P<0.01）。
结论
学龄前单纯ADHD及共患ODD儿童的执行功能均受损，且共患ODD儿童执行功能受损程度较单纯ADHD儿童更严重。学龄前儿童ADHD症状和ODD症状与执行功能具有明显的相关性。
注意缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD）以与年龄不相符的注意缺陷、多动冲动或混合表现为主要症状，是儿童期最常见的精神障碍，学龄期发病率约5%[1]，学龄前儿童为2.1%~2.5%[2]。ADHD常共患破坏性行为障碍（disruptive behavior disorder），包括对立违抗障碍（oppositional defiant disorder, ODD）和品行障碍（conduct disorder）等，学龄期ADHD共病ODD约为7.4%[3]，学龄前ADHD儿童共患ODD发生率约20%[4]。执行功能（executive function）指个体以灵活优化的方式控制协调多种认知过程完成某一特定目标的认知神经机制[5]。ADHD的核心症状主要与执行功能缺陷有关[6]，但ODD儿童是否也存在执行功能问题，以及ADHD共患ODD者的执行功能受损是否受ADHD症状或ODD症状的影响，至今国内外学者的观点和研究结果不一。目前我国尚缺乏对学龄前ADHD的相关研究，因此我们通过评估学龄前儿童的执行功能情况，探讨ADHD共患ODD、单纯ADHD及健康学龄前儿童之间执行功能的差异，以及ADHD症状和ODD症状与执行功能的关系。
对象和方法
一、对象
病例组：2014年4月至2017年6月在上海交通大学医学院附属新华医院临床心理科就诊的儿童。依据DSM-5诊断标准，诊断过程和要点：（1）首诊检查和初步诊断：当以好动、注意或攻击等相关表现为主诉就诊时，由精神科主治及以上级别的医生进行全面病史采集和精神症状检查，做初步诊断；（2）心理评估和实验室检查：对初步诊断为ADHD、ODD的儿童进行相关神经心理评估，包括问卷、访谈、智力测验、执行功能测验、脑电生理以及必要的血液实验室检查，其中面向家长的精神访谈评估由受过培训的研究生进行；（3）最终诊断：当全部检查结束后携检查报告[除外学龄前婴幼儿诊断性访谈(Diagnostic Infant and Preschool Assessment，DIPA)结果]再次就诊，由项目负责人和1名擅长ADHD诊疗的主治医师做最终诊断。
病例组入组标准：（1）年龄4岁至5岁11个月；（2）符合上述DSM-5和DIPA关于ADHD和ODD诊断的儿童；（3）韦氏学龄前儿童智力量表（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence, WPPSI）总IQ≥80；（4）入组前后均未进行任何针对ADHD和ODD的药物治疗；（5）患儿家长知情且自愿参加。排除标准：（1）患严重躯体性疾病；（2）患除ADHD和ODD以外的可影响功能的精神障碍。病例组分为单纯ADHD组（简称ADHD组）、ADHD共患ODD组（简称ADHD+ODD组）。
单纯ADHD组：临床医生的诊断和DIPA访谈评估结果均为ADHD，无共患ADHD之外符合诊断标准的神经发育性障碍或精神障碍。
ADHD+ODD组：临床医生的诊断和精神访谈评估的结果均为ADHD和ODD，无共患其他类型的精神障碍。
对照组：同期纳入来自杨浦区和虹口区3所普通幼儿园的儿童。入组标准：（1）儿童年龄4岁至5岁11个月；（2）儿童家长知情且自愿参加；（3）经老师和家长报告未发现明显行为异常，既往未患严重的躯体性疾病和精神障碍；（4）WPPSI总IQ≥80。
本研究通过上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会审查批准(批号：XHEC-C-2014-082)。所有受试者及监护人均同意参加本研究，并由其家长签署知情同意书。
二、方法
1．评估工具：
（1）学龄前儿童执行功能行为评定问卷（父母版）(Behavior Rating Scale of Executive Function-Preschool Version, BRIEF-P)[7]：该量表由Gioia等编制，国际上广泛用于执行功能的评定，适用于2岁至5岁11个月儿童，由父母评价儿童日常生活中的执行功能。中文版BRIEF-P的信度与效度良好，重测信度为0.54~0.72，内部一致性系数为0.78~0.95。
（2）中文版注意缺陷多动障碍SNAP-Ⅳ评定量表-父母版(Chinese Version of Swanson Nolan and Pelham，Version Ⅳ Scale-parent Form，SNAP-Ⅳ)[8]。该量表由Swanson等依据DSM-Ⅳ中ADHD和ODD诊断标准而制定，是ADHD筛查、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度评估的重要工具。中文版SNAP-Ⅳ问卷在我国文化背景下评定学龄前儿童ADHD具有良好的信度与效度内部一致性，SNAP-Ⅳ总量表Cronbach信度系数0.93，其中注意缺陷、多动/冲动、对立违抗分别为：0.89、0.89、0.84。重测信度为0.84，效标效度为0.38~0.79。
（3）学龄前婴幼儿诊断性访谈(Diagnostic Infant and Preschool Assessment，DIPA) [9]：Scheeringa根据DSM-Ⅳ编制的面向家长的半结构式访谈工具，并于DSM-5颁布后进行了修订，适用于评估6岁以下儿童的精神障碍，包括13个亚模块，即ADHD、ODD、品行障碍等。模块中症状条目由受训专业人员对儿童照料者进行访谈并进一步询问在不同环境背景下的功能损害情况。原作者研究中DIPA信效度较好，测量-重测内部一致性为0.69，Kappa为0.53。
（4）WPPSI：韦氏学龄前智力量表测试一般智力水平、语言和操作水平。由至少经过3个月专业培训的测试员或研究生进行评估，病例组在医院门诊进行测试，健康幼儿在幼儿园中安静的房间进行一对一测试。评定者一致性达0.95，显示高度相关。
2．统计学处理：
采用SPSS 23.0统计软件完成数据分析。率的比较采用卡方检验。3组间基本信息比较采用方差分析，比较BRIEF-P各因子得分和总分的均值组间差异采用控制混杂因素的协方差分析，之后对差异有统计学意义的因子进行两两比较Post-Hoc检验，并进一步控制ADHD总症状和ODD症状进行3组间差异的协方差分析，以及Post-Hoc检验。ADHD症状、ODD症状与BRIEF-P各因子评分之间的相关性分析采用偏相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、3组一般情况比较
病例组共收集门诊ADHD患儿234例，其中ADHD组191例患儿，男158例（占82.7%）、女33例（占27.3%），年龄（58.4±7.3）个月，智商107.0±14.2；ADHD+ODD组43例，男36例（占83.7%）、女7例（占17.3%），年龄（58.7±7.0）个月，智商104.6±17.5。ADHD共患ODD比率为18.4%（43/234），其中ADHD共患ODD男36例占18.6%，女7例占17.5%，男与女共患ODD的比率差异无统计学意义（χ2=0.03，P>0.05）。对照组共纳入105名健康儿童，其中男62名（占59.0%）、女43名（占41.0%），年龄（59.1±5.5）个月，智商115.7±12.2。3组年龄差异无统计学意义（F=0.33，P>0.05），总智商（F=15.87，P<0.05）及性别差异有统计学意义（χ2=22.33，P<0.01）。
二、3组执行功能评定量表评分比较
采用协方差分析控制混杂因素性别及智商后，3组BRIEF-P各因子得分之间的差异均有统计学意义（均P<0.05），具体见表1。
三、3组SNAP-Ⅳ因子的组间比较
采用协方差分析控制混杂因素性别及智商后，3组SNAP-Ⅳ各因子得分之间的差异均有统计学意义（均P<0.05），具体见表2。
四、控制注意缺陷和多动冲动因子分3组间执行功能比较
为明确ODD症状的影响，在上述控制性别和智商混杂因素影响的基础上，进一步控制SNAP-Ⅳ中注意缺陷和多动冲动因子评分的影响后，3组间除工作记忆和元认知指数因子评分差异无统计学意义，其余BRIEF-P各因子及总分差异均有统计学意义（均P<0.05），结果见表3。
五、执行功能与注意缺陷多动症状的偏相关分析
在控制智商、性别和对立违抗因子的影响后，偏相关分析显示ADHD总分与BRIEF-P各因子分及总分均相关（均P<0.01），其中与转换因子相关性最低，与工作记忆因子相关性最高。
在控制智商、性别和ADHD总分的影响后，偏相关分析显示对立违抗因子与BRIEF-P各因子分和总分，除工作记忆因子外，其余各因子及总分均相关（均P<0.01），其中与元认知指数因子相关性最低，与情感控制因子相关性最高。ADHD症状和ODD症状与学龄前儿童执行功能均具有相关性，而ADHD症状与执行功能明显相关，具体结果见表4。
讨论
执行功能作为一种复杂的高级形式的认知过程，影响儿童学习生活的很多方面，ADHD症状及执行功能受损可预测儿童在学校的行为表现[10]。我国关于学龄前ADHD的研究较晚，目前关于学龄前ADHD共患破坏性行为障碍儿童的执行功能研究较少。本研究中病例入组标准较为严格，需要同时符合临床精神科医生的诊断和DIPA诊断性访谈的诊断，诊断较为可靠。本研究中ADHD共患ODD的学龄前儿童占18.4%，与国外报道ADHD共患ODD发生率（20.8%）类似[4]。
有研究显示执行功能与年龄和性别相关[11,12]，但对于智商与执行功能的相关性还存在争议[13]。为尽量排除低智商对执行功能的影响，本研究中入组儿童均需满足IQ≥80，根据韦氏智力测验的分级，排除了智力边缘（即总智商70~79）和低下的儿童[14]。由于ADHD共病者常常智商明显偏低，故排除智商边缘及以下的儿童后可能会对ADHD共患ODD的共病率产生部分影响，但为后期研究提供了更可靠的依据。
我们采用较为常用的BRIEF-P问卷作为评价执行功能的工具，在控制性别和智商混杂因素后，结果显示3组之间BRIEF-P和SNAP-Ⅳ各因子分均呈现单纯ADHD和ADHD共患ODD儿童高于健康对照儿童，其中ADHD共患ODD儿童因子分又高于单纯ADHD儿童，与Qian等[15]有关学龄儿童执行功能研究的结果一致，提示ADHD儿童的执行功能受损从学龄前阶段即可发生，持续至学龄期。
为探究学龄前ODD儿童是否也有执行功能的受损，在控制注意缺陷和多动冲动得分后，结果显示ODD儿童无工作记忆和元认知的执行功能受损，而在抑制、转换、情感控制和组织计划方面，ADHD共患ODD的儿童较单纯ADHD儿童差，提示ODD儿童在这些方面有执行功能的受损。Ezpeleta和Granero[16]研究发现在3岁儿童中，单纯ADHD与ADHD共患ODD儿童的执行功能受损相似，而单纯ODD儿童与健康对照儿童的执行功能相似，提示学龄前ADHD和ADHD共患ODD儿童有执行功能受损，而ODD儿童的执行功能受损不明显。Ezpeleta的研究中为3岁儿童，本研究中为4~5岁儿童，由于学龄前是能力的重要发展期，也是执行功能快速发展时期，执行功能在3岁时尚未充分发展，随年龄增长其功能水平在ODD中的差异才可展现出来。
本研究中偏相关分析结果显示ADHD症状和ODD症状均与学龄前儿童执行功能有明显相关性。这与Schoemaker等[17]的研究结果一致，学龄前儿童破坏性行为与抑制功能受损相关。本研究结果还提示在学龄前儿童中，ODD症状可以独立于ADHD症状，ODD儿童可存在执行功能损害，表现在抑制、转换、情感控制和组织计划方面。
在ADHD儿童的执行功能研究中，执行功能的操作性测试与父母问卷评估的结果不完全相同[18]，父母提供的信息可以作为诊断评估儿童ADHD症状及执行功能的重要参考因素[19]，BRIEF-P作为对学龄前儿童日常生活能力执行功能评估在国内外被广泛应用。我们的项目同时包含执行功能的操作测验，将另外分析并探究ADHD症状及ODD症状与操作性执行功能测验的关系，以及如何结合问卷和操作性测验综合评估儿童的执行功能。已有影像学研究显示学龄ADHD儿童执行功能中的工作记忆受损[20]，未来对学龄前ADHD儿童也可运用适合的影像学方法进行相关研究。
目前学龄ADHD儿童的非药物治疗已有执行功能训练[21,22]，学龄前ADHD儿童的干预以非药物治疗为主，但目前缺乏对ADHD症状的针对性干预方法[23]，本研究结果可为学龄前ADHD儿童开展执行功能训练提供依据，并可作为后续相关研究的基础。未来的研究应增加样本量进一步探索幼儿的ODD症状和ADHD症状的分类分别与执行功能的关系性质和程度，以深入解释二者的病理机制并为干预提供更具体的方向。
详情可点击下方阅读原文
参考文献（略）