【学术讨论】紧张症的研究进展及争议
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文章来源：中华精神科杂志, 2018,51(3) : 204-208
作者：宋旭辉 张日昇 吕仁慧
一、紧张症的概念及争论
2013年美国精神医学学会发表了DSM-5，紧张症再次出现在广大临床研究及实践者的视线中。虽然DSM-Ⅳ的临床应用中很少有患者被诊断为紧张症，临床医生对其重视不够，但是关于紧张症的研究已逾百年，并产生了诸多的研究成果[1]。
1．紧张症的概念变迁：
紧张症于1874年由Kahlbaum提出，他将临床观察到的一系列异常精神运动现象称为紧张症，并将紧张症定义为一种持续的异常精神运动现象，伴随着抑郁、躁狂、木僵、幻觉、妄想、意识不清最终发展为痴呆，同时紧张症作为一种伴生症状出现[2]。随后，Kraepelin采纳了Kahlbaum的观点，致力于对紧张症进行更加详细地描述，但他发现紧张症很难与青春期痴呆或妄想型痴呆区分，于是将紧张症作为一种早发性痴呆写入教科书。Bleuler并不同意Kraepelin的观点，其认为紧张症是精神分裂症的一个亚型。为规范和统一疾病的命名，1928年纽约医学学术大会中采纳了Bleuler的观点，将紧张症作为精神分裂症的一个亚型。同时，一些研究者从其他的研究视角亦发展出一些关于紧张症的定义。目前，关于紧张症较有代表性的定义主要有3种：经典定义、未特定的病理学分类综合征定义和内源性精神病学定义。
紧张症的经典定义：DSM中关于紧张症的定义一直沿着Kraepelin和Bleuler的思路不断发展，同时他们关于紧张症的定义也成为最为经典的定义，广为研究和临床工作者所使用。DSM-Ⅳ延续此分类方式，增加紧张症存在于一般躯体疾病中的应用，同时可用于心境障碍的标识，DSM-Ⅳ修订时未作修改。在DSM-5中，紧张症位于精神分裂症谱系障碍中，其诊断标准为：木僵、僵住、蜡样屈曲、缄默、违拗、作态、装相、刻板运动、不受外界刺激影响的激越、扮鬼脸、模仿言语和模仿动作，这12种症状出现≥3种，即可诊断为紧张症。同时DSM-5中取消了紧张型精神分裂症，承认紧张症可作为标注使用于诸多情况，并增加未特定的紧张症[3]。
紧张症的未特定的病理学分类综合征定义：Kahlbaum提出紧张症后，一些研究者对其所观察的案例进行了重新思考，并认为Kahlbaum所描述的异常精神运动不能恰当定义紧张症，紧张症存在于多种其他的疾病中，是一种未特定的独立综合征[1]。诸多的研究显示紧张症可出现在精神分裂症、心境障碍等精神障碍中。此外，大量研究显示紧张症症状可在躯体疾病和药物滥用等情况下出现[4]。
紧张症的内源性精神病学定义：Leonhard按照采用临床观察法进行研究的传统创立内因性精神病学分类体系，将紧张症分为周期性紧张症和系统性紧张症。周期性紧张症起病急、呈两极化，存在周期性缓解，在发病过程中运动过多可随时变为运动不能。系统性紧张症起病隐匿，病程发展缓慢，最终形成6种特定的紧张症：运动倒错型紧张症、矫饰型紧张症、动力型紧张症、违拗型紧张症、语言提示型紧张症和呆滞型紧张症[5]。
2．紧张症的争论：
DSM-Ⅳ中紧张症的定义在临床实践中产生了诸多的困境：（1）紧张症症状在临床实践中易被忽视；（2）除DSM-Ⅳ中描述的3种情况外，紧张症出现在诸多其他精神障碍中；（3）在临床实践中很少有患者被诊断为紧张型精神分裂症，作为亚型使用信度较低；（4）紧张症出现在大量的其他躯体疾病中[4]。因此，DSM-5中取消紧张型精神分裂症，紧张症被单独列入精神分裂症谱系障碍中，统一关于紧张症的诊断标准，扩大可作为标注的使用范围，增加了未特定的紧张症。与此同时，DSM分类系统中紧张症成为研究的焦点并产生了一些重要的争论。
研究者认为紧张症应该从精神分裂症中独立的原因：（1）DSM-Ⅳ中紧张型精神分裂症同其他类型的精神分裂症存在重要的区别，紧张症列入精神分裂症中不能有效的预测其治疗效果[6]；（2）紧张症列入精神分裂症中导致治疗存在较低的可选择性，从而出现较高的患病率和病死率[7]；（3）紧张症作为一个标识使用，在临床中易导致患者缺乏有效的诊断从而造成误诊[8]；（4）对紧张症的重视程度不够，大量的儿童青少年紧张症患者存在被忽视的现象[9]；（5）紧张症的独立有利于更好地开展对紧张症的病理学以及治疗实践的研究[10]。与此相反，部分学者认为不应将紧张症独立分类，并认为这将使紧张症在未来的研究中变得更加边缘化[2]。
据此DSM-5中扩大了紧张症的适用范围，但并不认为紧张症是一个独立的类别[3]。原因为：（1）紧张症作为一种伴生症状并非一直存在，随着病情的发展而消失；（2）将紧张症独立容易在临床中做出一些虚假的共病，患者易被诊断为紧张症和精神分裂症、双相情感障碍等；（3）虽然紧张症在不同的情况下有些症状学的相似性，但是仍存在一些重要的区别[4]。关于紧张症的争论，我们将结合紧张症的流行病学、诊断学、病理学以及治疗方法的研究进展等方面进行阐述。
二、紧张症的流行病学研究
由于诊断标准不统一及研究设计的差别，关于紧张症的发病率等流行病学调查结果亦不同。紧张症广泛存在于神经发育障碍、精神病性障碍、双相情感障碍、抑郁症等精神障碍以及躯体疾病中。虽然发病群体从儿童青少年到成人均有[11]，但是关于紧张症的流行病学研究则主要局限在成人精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症群体，以及少量的儿童青少年期神经发育障碍、精神分裂症群体和老年精神病群体中。目前研究显示流行病学影响因素主要为年龄，此外文化、基因以及其他的人口统计学变量可能也将影响紧张症的发病率。
在成人群体中，依据不同的诊断标准7%~17%的住院精神障碍患者患有紧张症，心境障碍患者中13%~31%患有紧张症，精神分裂症患者中1%~50%患有紧张症[12]。不同精神障碍群体紧张症的症状表现也不相同。在抑郁症群体中，紧张症主要与发病年龄较晚、重度抑郁、重度认知损害、多巴胺激动剂无反应相关；在精神分裂症群体中，紧张症与患者出生时母亲的年龄和父亲的精神状态相关。同时患者的起病时间与严重程度显著相关，出现频次最多的症状是装相，男性有较多的暴力倾向，女性存在较高的自杀风险[13]。
紧张症伴随着其他症状亦广泛存在于儿童和青少年中，总体发病率为0.6%~17%[14]，但与成人群体相比发病率、性别以及病因存在重要区别[15]。在神经发育障碍中紧张症的发病率为11.6%~17%[16]，在儿童期精神分裂症患者中紧张症的发病率为31.6%[17]。在精神分裂症群体中紧张症起病较为隐匿，在其他精神病中起病较为急促。青春期的发病率更高，男性发病率高于女性，特别是在精神分裂症以及其他精神病性障碍中[18]，而成人群体中则女性发病率高于男性[15]。目前紧张症在65岁以上老年群体中的流行病学研究较少，在住院患者中发病率为5.5%~39.6%，最常见的症状为不受外界刺激影响的激越、木僵、僵住、违拗、作态，常出现在躯体疾病及抑郁症和谵妄患者中[19,20,21]。
三、紧张症的评估
缺乏明确的规范化定义严重阻碍了紧张症的研究进程，由于有些症状只出现在极少数案例中，单独依靠临床观察不足以有效识别紧张症[22]。因此，采用规范的方式识别紧张症显得尤为重要，但因紧张症定义不一致，关于紧张症的评估也变得较为复杂。
目前编制的评估紧张症的量表有7种，分别为Rogers修正量表(Modified Rogers Scale，MRS)、Rogers紧张症量表（Rogers Catatonia Scale，RCS）、Bush-Francis紧张症测验量表（Bush-Francis Catatonia Rating Scale，BFCRS）、Northoff紧张症量表(Northoff Catatonia Rating Scale，NCRS)、儿童紧张症量表（Pediatric Catatonia Rating Scale，PCRS）、Braunig紧张症量表（Braunig Catatonia Rating Scale，BCRS）和Kanner量表（Kanner Scale）。其中MRS、RCS、BFCRS、NCRS为无侧重点的量表，评估内容基本包括关于紧张症的所有定义内容。BCRS中将帕金森综合征以及其他运动障碍中涉及的题目排除在外，Kanner量表主要用于评估自闭症以及其他发育性障碍中的紧张症。其中，BFCRS是临床使用最多的量表，也是信度较高的一种测量工具，评分者信度为0.8[23]，在紧张症症状严重的群体中信度高于症状较轻群体[24]。PCRS是在BFCRS的基础上修订产生的，其内部一致性信度为0.7，主要用于测量儿童青少年中的紧张症[25]。
四、紧张症的病理机制
紧张症的病理机制研究主要从4个方面展开：（1）在苯二氮䓬类药物以及ECT治疗有效的基础上进行，如运动系统障碍模型、神经递质模型、癫痫模型、内分泌模型；（2）从遗传学角度考察紧张症中的基因结构特点，如基因模型；（3）从引起紧张症的躯体疾病的病因学研究入手，如免疫力模型、自主神经系统模型；（4）从心理学角度研究早期剥夺、虐待、创伤等经历与紧张症的关系，如创伤模型。尽管如此，紧张症的发病机制目前依然不清楚[10]。这些模型有利于未来的研究，但却受限于目前我们对大脑-行为关系的认识。
1．紧张症病理机制的治疗学研究：
在临床治疗有效性方面，研究者们分别提出了运动系统障碍模型、神经递质模型、癫痫症模型和内分泌模型4种病理模型。有研究显示，紧张症是由于额叶基底神经节回路异常所致，丘脑、顶叶、小脑、边缘系统之间的相互冲突所引起[26]。GABA和多巴胺是这些神经回路的主要神经递质，在紧张症中异常的刻板运动或重复动作是其主要症状表现，这些由多巴胺引起的独特行为包含相同的基底神经节回路，由此提出运动系统障碍模型[27]；苯二氮䓬类药物、巴比妥类药物及ECT的良好治疗效果支持紧张症患者存在GABA受体功能障碍[28]。此外，一些研究显示在紧张症患者的前额叶皮质存在GABA功能异常，由此提出神经递质模型[10]；根据紧张症患者中不断出现的抽搐现象与精神运动抽搐的相似性，研究者提出了癫痫模型[26]。此模型中，前额叶和前边缘系统如异常的放电站，为苯二氮䓬类药物和ECT通过共同的机制提高抽搐阈限提供了理论支持；紧张症与内分泌系统障碍存在相关，而ECT治疗紧张症的过程则为对肾上腺轴及下丘脑的神经内分泌功能重建的过程[29]，由此研究者提出紧张症的内分泌模型。
2．紧张症病理机制的遗传学研究：
关于紧张症的广义遗传力研究显示可以针对紧张症开展分子遗传学的研究[30],但目前遗传学研究主要在Leonhard的精神疾病分类体系中进行。在直系亲属中，周期性紧张症的家族遗传率为27%，系统性紧张症中为5%，周期性紧张症与染色体15q15有关[31]。此外，紧张症还与染色体15q11-q13表达异常所引起的Prader-Willi综合征有关，诸多研究显示在紧张症、自闭症中存在与Prader-Willi综合征相似的基因风险[32]。但由于Leonhard的精神疾病分类体系与DSM系统的概念不一致，二者的比较研究存在一定困难。
3．紧张症病理机制的躯体疾病病因学研究：
紧张症存在于诸多躯体疾病中，部分研究者从躯体疾病病因学的角度探究紧张症的病理机制，分别提出了免疫力模型和自主神经系统模型。紧张症存在于疱疹、获得性免疫缺陷综合征、脑型疟疾、伤寒等疾病中，是由于病原体或寄生虫的神经入侵所导致[33]。自身免疫性脑炎的神经精神病学表现与紧张症存在诸多一致，如抗NMDA受体脑炎、昏睡性脑炎、抗磷脂综合征、红斑狼疮等，一些研究者由此提出免疫力模型[34]；另一部分研究者认为紧张症中存在自主神经系统功能异常，主要表现为由交感神经调节的副交感神经系统以及由脊髓调节的交感神经子系统的异常。自主神经系统异常是恶性紧张症、药物滥用引起的恶性紧张症综合征、伴紧张症状的无菌性脑炎的特征，据此提出紧张症的自主神经系统模型[35]。
4．紧张症病理机制的心理学研究：
关于紧张症病理机制的心理学研究相对较少，但目前研究显示心理因素在紧张症的病理机制中有重要影响，紧张症患者内心存在持续的恐惧感[36]。早期剥夺、虐待、创伤经历可以导致紧张症及其他症状[37]，通过内分泌、免疫力、电生理学以及神经心理学等途径引起大脑结构的改变[10]。儿童期与母亲分离可能影响前额叶皮质造成GABA受体减少[38]，早期生活压力可能通过肾上腺酮和谷氨酸的作用引起边缘叶癫痫发作[39]。
五、紧张症的治疗
紧张症是一种严重的精神运动综合征，早期及时发现和治疗总体预后较好。苯二氮䓬类药通常作为治疗紧张症的药物治疗首选，当药物治疗无效或症状较为严重时应采用ECT。经药物或ECT，紧张症症状缓解或稳定后，如果患者生活中存在创伤或者虐待经历的可能性，应采取一定的心理行为干预措施进一步治疗。
1．紧张症的药物治疗：
药物治疗可有效改善紧张症症状，包括苯二氮䓬类药、抗精神病药、抗抑郁药。最常用的是苯二氮䓬类药，作为治疗紧张症第一阶段药物在70%的患者中能快速起效[40]。其中劳拉西泮和地西泮是最常用的药物，其他如去甲羟基安定、氯硝西泮、咪达唑仑亦有同样的效果。在紧张症病因未明的情况下使用劳拉西泮治疗基本均有效，包括由于躯体疾病引发的紧张症[41]。除单独使用一种药物之外，还可以两种药物联合使用。Lin和Huang[28]采用劳拉西泮肌肉注射和地西泮静脉滴入相结合的方法治疗紧张症，在我国台湾地区一家医疗机构中分别开展了紧张型精神分裂症、心境障碍中的紧张症、躯体疾病相关的紧张症以及其他原因造成的紧张症的治疗研究，经治疗后大部分患者的症状有显著改善。
2．紧张症的ECT：
丰富的临床证据表明，ECT治疗紧张症的反应率为80%~100%，即便是在药物治疗无效后ECT依然有效[42]。采用ECT治疗紧张症，电极位置、刺激剂量、阶段频率等具体技术参数目前尚无标准。通常情况下将双颞部作为电极位置，虽然近期有2例选择右单侧作为电极位置的成功案例，但在临床实践中并不推荐单侧作为电极位置[43]。大部分紧张症患者经ECT均有显著改善，但不同症状群体ECT治疗效果存在差异。紧张症症状严重、住院时间短以及存在蜡样屈曲、违拗症状的患者ECT起效较快[44]。心境障碍中的紧张症患者，以及年轻、自主神经系统调节异常、首次治疗采用每日1次ECT的治疗方式等特点的患者采用ECT治疗效果较为显著[45]。慢性精神分裂症患者、发病年龄较晚的心境障碍患者，以及存在情绪事件和精神病性症状数量较少、BFCRS初始分数较高、高频率使用抗胆碱能药和多巴胺激动剂的患者ECT效果较差[46,47]。
3．紧张症的心理行为干预：
目前，关于紧张症的心理行为干预研究较少，主要是以个案研究为主。一种是在社区环境中使用行为干预的方法[48,49,50]。如Shah和Wing[50]采用职业心理教育、减压、鼓励参加活动的日常综合护理方法，1例紧张症患者日常活动量逐渐增加、反应速度变快、自主能力显著增强。而Dhossche和Wing[48]采用同样的方法，1例患者经过9个月的干预后，症状进一步恶化，同时行动变得更加迟缓和不协调。Hare和Malone[49]采用改变外部环境以及行为教练的方法提高患者上下楼梯的速度，经过15期的干预，患者上下楼梯的时间显著减少。另一种是在住院患者中使用包装疗法（packing therapy）：用湿被单将患者包裹起来，邀请患者表达其感受、感觉和幻想，从而促进患者的感官融合[51,52]。Cohen等[51]采用在医院中18期的包装疗法配合药物治疗，1例患者BFCRS分数由30分降至15分，另1例患者BFCRS分数由29分降至9分。Consoli等[52]报道了采用包装疗法与药物治疗相结合，1例患者BFCRS分数由32分降至11分。
目前关于紧张症的治疗已有一些相对成熟的方法，但相关治疗研究还存在诸多问题。现有证据表明ECT和药物治疗具有短期效果，行为治疗亦可以产生一些积极的效果。从最终的结果来看，无论何种形式的治疗都无法使患者的各项功能恢复至正常水平。目前，除心境障碍、精神分裂症中有较大样本的研究外，其他类型的干预研究基本以个案研究、小样本研究为主，干预的结果解释缺乏较为客观的评判标准[47]。现有临床经验表明，近期起病的年轻患者群体预后较好，患病时间较长的患者治疗效果相对较差[53]。同时，ECT还存在一些副作用，最为显著的是未来3~6个月内记忆和认知功能受损[54]。此外，治疗的过程中使用ECT以及大剂量的精神类药物还存在一些法律和伦理方面的争议。
六、总结与展望
关于紧张症的研究从未中断，但对其实质的认识也一直存在争论，诸多研究最终都指向紧张症是否可以作为独立类别。而DSM-5中关于紧张症的变化是对近年来关于紧张症研究工作的重要认可，同时有其重要价值：（1）对紧张症进行统一描述，有利于研究者及临床医生之间的交流，在未来的研究中将会产生一些重要的研究成果；（2）将紧张症作为标注进行使用，一定程度上有助于患者的诊断、治疗及预后；（3）将紧张症作为标注使用一定程度上说明紧张症的重要性，有助于紧张症的病理学研究以及提高临床工作中的重视程度。
在未来的临床研究和实践中我们提出以下几点建议：（1）加强不同学科的对话，以更加系统综合的视角对紧张症的复杂成因进行研究。例如将遗传因素和心理因素同时纳入研究的框架，探究早期心理创伤是否可以改变遗传物质的选择性表达。（2）共病现象的存在加大了紧张症研究的难度，紧张症伴随不同精神或躯体障碍出现，其相应的发病机制和治疗方法可能存在不同。未来研究可加强针对性，对紧张症出现的情况进行更为细致的分类，探索不同情况下紧张症不同的治疗方案。（3）目前紧张症干预研究基本以个案研究、小样本研究为主，可以考虑大样本研究，采取对照组试验的方法，以更为客观统一的标准对治疗效果进行评估。
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参考文献（略）