【学术讨论】美国首次发病精神分裂症康复管理项目"导航"模式介绍及其对我国的启示
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文章来源：中华精神科杂志, 2018,51(4) : 273-277
作者：刘芳 吕海龙 叶靖 许秀峰 范晓舵 赵靖平
精神卫生问题是影响社会发展的重大公共卫生问题。截至2014年底，我国约1.73亿成年人患有不同类型的精神障碍，其中登记在册的严重精神障碍患者高达430万人[1,2]。数目庞大的精神障碍患者人群严重增加了我国的社会经济负担，如何更好地管理并帮助患者快速康复是亟待解决的重大问题。
目前，我国针对精神分裂症的有效管理和康复模式的建立仍在不断探索中，除了从自身国情考虑外，他国经验值得参考[3]。国外的精神分裂症康复模式的形式虽各有不同，但基本框架均源于专科协助监护（Coordinated Specialty Care, CSC）模式[4,5,6]，笔者于2016至2017年在美国马萨诸塞州医学院访学期间深入访问了马萨诸塞州精神卫生社区医疗康复中心，以及马萨诸塞州最现代的州立精神卫生康复中心，观察了在美国针对首次发病精神分裂症康复的导航（NAVIGATE）模式[7,8]，该模式或许可以为我国首次发病精神分裂症康复管理模式的建立提供借鉴。
一、美国首次发病精神分裂症康复管理（Recovery After an Initial Schizophrenia Episode, RAISE）项目中的NAVIGATE模式
2008年，美国国立精神健康研究所（National Institute of Mental Health，NIMH）启动了一项RAISE的多中心研究项目（目前仍在进行中，具体见https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia/raise/index.shtml），该项目的目的之一是在"真实世界"中寻找适合美国医疗支付体制且能为首次发病精神分裂症患者提供快速有效的治疗康复模式。NAVIGATE模式是该项目中的一部分，英文意思为"导航"，同样以CSC为基本框架，其完全依照美国国情设计，能帮助患者及家属快速找到所需要的相关服务，了解恢复精神健康和社会功能的正确方式[9]。我们将介绍该模式中的团队人员构成、团队成员需共同掌握的核心能力、治疗的4种方式及2个不同的治疗阶段（具体见http://navigateconsultants.org）以及对我国的启示。
（一）NAVIGATE团队人员构成[10]
NAVIGATE的团队人员由精神卫生专业人员、心理学家、社会工作者共同组成，包括5名成员：1名团队负责人（director）、1名负责处方的医生（prescriber）、1名指导就业和接受继续教育的专家（supported employment and education specialist）、2名负责个体心理支持的临床医师（individual resiliency training clinicians），具体角色分工及职责见表1[11]。
（二）NAVIGATE团队成员的核心技能[12]
NAVIGATE团队成员虽各司其职，分工不一，但所有成员都必须掌握并运用以下共同的技能[9]。
1．共同决策意识：
共同决策意识是指团队成员要有意识的让患者参与制定治疗决策的过程中。患者提出自己的想法以及治疗目标，临床医师参考、商议后提供所有人均认同的治疗方案，这种共同决策方式的运用可以减轻患者的病耻感。
2．正性心理支持技术：
传统精神疾病的治疗多集中在减少/消除精神病性症状、改善功能缺陷。对于有过很多负性经历的人来说，这种关注负性体验的传统治疗方式可能会进一步伤害个体的自尊。正性心理支持技术是指在提供心理帮助时将注意力放在个体的特长，包括个人素质（如创造力、对他人的洞察力、果断的决策能力），知识或技能（如演奏乐器、了解计算机软件程序）和社会资源（如社会支持、良好的生活状况）等各方面。帮助患者（和家属）认识、提升和发挥自己的特长，不仅能提高患者/家属的自我效能，还有助于他们更好地应对生活的挑战并实现自己的目标。
3．动力提升技术：
难以完成计划和贯彻执行原始目标是首次发病精神分裂症患者中常见的阴性症状，这些症状既降低了患者对治疗的依从性又导致患者的功能衰退。在NAVIGATE中可以帮助患者提高行动力的关键技巧是强调设定和追求对个人有意义的目标，同时使用各种其他策略促进行动，如通过探索如何更有效地处理精神症状、进行自我管理来帮助自身更好地实现个人目标，并通过强化自身的能动性提升自我效能。
4．多维度科普宣教技巧：
患者及其亲属需要了解有关治疗方案的信息，以便参与NAVIGATE的共同决策。首次发病精神分裂症患者及其家属对这项服务以及疾病知识通常知之甚少，多维度科普宣教提倡以灵活、方便的方式提供信息，帮助他们了解疾病相关知识、保存病史资料的重要性以及掌握与治疗团队的协作方式。采用多种宣教策略，引导人们学习与该主题相关的知识经验，在对诸如诊断、症状或药物需求等问题存在分歧时能够进行有效的沟通和协商。
5．团队合作技能：
对于首次发病精神分裂症患者而言，治疗团队与患者现有的社会支持系统中的人员合作（如患者的家庭成员）尤其重要，这些支持人员可以最大限度地提高NAVIGATE干预措施的有效性。所有的团队成员，均需要具备与患者家属和其他照料者友好相处的技能，促使这些人积极参与治疗计划的实施和症状/功能评估。
（三）NAVIGATE模式的治疗阶段
NAVIGATE模式分为2个治疗阶段，患者处于哪种治疗阶段是在评估患者的病情后由团队成员共同决定的。
1．参与和稳定阶段：
这一阶段持续时间通常1~2个月，时间长短取决于患者的急性发作期症状与已缓解症状的比例，如已缓解症状远多于急性期症状时，则患者转入康复阶段。
2．康复阶段：
康复阶段时间的长短取决于患者的个人需求及既往的治疗是否满足了个人的康复目标。大部分患者可能需要至少2年时间，本阶段提供了4种不同的治疗方式，患者可根据自己的实际情况自由选择接受哪种干预方式、何时开始、何时结束或是否重新开始。
（四）NAVIGATE模式的4种治疗方式
1．个性化药物治疗（individualized medication treatment）[12,13]：
NAVIGATE的药物治疗遵从于共同决策。NAVIGATE团队针对首次发病及早期患者开发了一个可以在电脑上运行的临床决策支持系统—COMPASS。该程序可以根据患者的信息（症状、服药后的副反应、患者对治疗的偏好及其他问题）提供用药指南，将不同的备选药物进行分级，由处方医生与患者及家属共同讨论后制定个性化的治疗方案。
2．就业和继续教育指导（supported employment and education, SEE)[14,15]：
目的是通过专家的指导，帮助首次发病或早发精神分裂症患者实现其职业或教育目标。与通过广泛评估并给予泛化的职业前期强化培训的传统康复方法不同，SEE专家首先与患者共同确定其对工作和学校目标的个人喜好，包括职业兴趣，帮助患者在感兴趣的领域中拓展，并在患者的工作或学习中提供长期的辅助以达到目标。
3．个体心理支持（individual resiliency training，IRT）[16,17]：
目标是帮助患者提高自我管理能力以及恢复社会功能[18,19]。每周或2周1次在临床医生的指导下完成。IRT由所有患者必须完成的7个标准化模块及7个自由选择的个性化模块共同组成。标准化模块包括IRT简介、初始目标设定、精神疾病的教育、预防复发计划、处理精神病性症状发作、开展适应外周环境的课程和建立通往目标的桥梁。自由选择模块包括：处理负性体验、应对症状、避免物质滥用、建立和发展令人愉快的人际关系、对吸烟问题做出选择、注意营养和锻炼、开展个人心理康复训练等。
4．家庭教育（family education program)[20,21]：
患者的家人在治疗同盟中起着重要的作用，家人可为患者提供社会支持并对患者产生潜在的影响。在NAVIGATE计划中，家庭工作分为4个阶段：（1）参与、导向和评估；（2）帮助稳定和恢复；（3）巩固治疗成果；（4）疾病康复后期。
以上4种干预方式的目标、执行者、所发挥的功能及具体描述见表2[9]。
（五）NAVIGATE模式的社会效益
自NAVIGATE模式试行以来，RAISE项目在美国21个州34个研究中心共纳入了404例患者并进行了大规模的随机对照研究[22]，经过2年随访结果显示，虽然NAVIGATE的短期花费远大于传统的社区康复模式[23]，但NAVIGATE模式中患者总体的远期康复率、对治疗的依从性、社会功能的恢复、PANSS总分和抑郁分量表分的改善程度均优于传统的社区康复模式[22]。
经过2年的有针对性的就业和接受再教育培训，NAVIGATE组参与工作/上学的人数增长率为58.2%而未参加NAVIGATE的增长率仅为6.1%[15]。对于参加NAVIGATE的个体而言，患者每月回归工作和学习的人数比例较上个月增加1.9倍[8]。此外，共同决策这一原则使临床医生在用药方面更加遵循治疗指南，更具有科学性及规范性，90%以上患者的用药是医生通过指南推荐并与患者及家属沟通后做出的选择[13]，同时也增加了患者的治疗依从性，NAVIGATE组患者坚持药物治疗的平均月数为23个月，而对照组仅17个月。此外，前者每个月接受精神卫生门诊服务次数显著多于后者[21,22,24]。
二、美国NAVIGATE模式的启示
"他山之石，可以攻玉"。美国的NAVIGATE模式虽仍处于待完善阶段，但其建立初的社会背景、服务宗旨及总体目标与我国新一轮的医药卫生体制改革核心要求相一致。因此，美国的NAVIGATE发展模式对我国正在进行的精神分裂症康复模式的探索具有较好的启示作用。
1．充分相信患者的潜能，树立多元化的康复目标：
传统的治疗模式中，主要的治疗目标局限在患者症状的消失及减轻治疗所带来的副作用，近年的治疗目标渐渐兼顾阴性症状和认知功能的改善。NAVIGATE模式中充分相信患者的潜能，将精神病性症状消失、心理适应能力良好、具备回归社会的心理承受能力、恢复良好的人际关系等作为康复目标。这种多元化的康复目标更有利于患者回归社会，也有利于对社会做出贡献、减少社会经济负担。我们国家可以依据国情，根据不同地区具体的医疗条件及经济发展水平灵活地制定相应的康复模式，力求将康复目标多元化，帮助患者达到生理、心理、社会功能的全方位康复。
2．建立与康复目标相一致的治疗团队：
单一的以控制症状为康复目标仅需临床医务人员的参与，与多元化的康复目标相对应的NAVIGATE模式的治疗团队除临床医务人员外，还包括临床心理学家与社会工作者等。如在家庭教育和支持就业教育项目中，执行的主体是心理学领域的专家，将临床心理学人才引入精神分裂症患者的康复模式中，既顺应了社会对心理问题日益重视的发展趋势，也为紧缺的精神科临床医务人员做了补充，同时也助于拓宽临床心理学专业的就业渠道。对于我国尚不成熟的心理康复学技术，可以开展国际学术合作交流，邀请国外专家进行培训，以点带面，推动我国临床心理学整体水平的全面发展。
3．建立符合中国国情的康复模式：
美国的NAVIGATE模式没有照搬其他西方国家现成的模式，而是纳入了自己的治疗技术，改良了其他国家的相应模式。我国目前对早期精神分裂症的识别、诊断、治疗及康复的相应技术已日趋成熟并已在临床上证明有效[25,26,27]，同样可以通过借鉴国外的模式，植入自身运用成熟的防治技术，建立符合我国国情的康复模式。虽然RAISE研究中[23]NAVIGATE模式的人工成本远大于传统康复模式，但与美国昂贵的人工成本不同，我国的人工成本相对较低，故通过增加人工投入达到康复目的的模式在我国切实可行。此外，美国大部分的精神分裂症患者居住于社区或各个康复中心，而我国的患者除住院外绝大部分与家属共同居住，这为康复模式中家属参与对患者的评估及治疗提供了更为有利的条件。
4．政府支持下，一家中心牵头，多家临床研究中心共同参与：
医疗模式的建立不同于一般的科学研究，需要政府部门投入大量的科研资金以及政策上的支持。因我国各省市的经济水平及医疗水平发展不均，可以采用由一家临床研究中心总负责，周边其他地区、其他单位共同参与的方式，尝试建立适合全国推广的医疗康复模式。
建立符合我国医保制度、医疗环境和我国精神卫生设施及人员配置的精神疾病治疗康复模式，不仅需要临床工作者及公共卫生系统专业人员的不断摸索及共同努力，还需要充足的科研基金投入以及政府部门的大力支持。完善的康复模式的建立可以减轻患者个人、家庭以至整个社会的经济负担，是维护和增进人民群众身心健康的重要途径，是促进社会和谐稳定的必然要求，对于建设健康中国、法治中国、平安中国具有重要的社会意义。
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参考文献（略）