【述评】强迫症研究中值得重视的三个方面
点击标题下「蓝色微信名」可快速关注
文章来源：中华精神科杂志, 2018,51(5) : 285-286
作者：李占江
强迫症是一种以强迫观念和强迫行为为主要特征的精神障碍。早在1838年Esquirol报道首例强迫性怀疑病例，1866年Morel正式提出了强迫症名称，其后Freud在神经症的分类中将强迫症作为独立的疾病。全球强迫症的终生患病率为0.8%~3.0%[1]。由于强迫症的高发病率以及症状慢性致残性的特点，WHO将其定为十大带病生存致残疾病之一。随着对以强迫观念和强迫行为为特征的临床现象学及病理生理和心理学的研究不断深入，2013年发布的DSM-5中将强迫症从焦虑障碍分列出来成为一组独立的疾病单元。即将公布的ICD-11中采用了与DSM-5类似的观点，将强迫症归属于强迫及相关障碍的独立疾病分类单元，这提示当代精神病学家对强迫症认识的不断深入，而且强化了对其及相关精神障碍在临床诊断、治疗和病因学研究的重视[2]。因此，笔者结合本期刊登的有关强迫症研究的文章对强迫症未来研究的几个重要方面做一扼要介绍。
一、应重视强迫症的临床特征研究
强迫症的临床特征表现为强迫观念和强迫行为，这为强迫症的诊断、治疗以及临床研究奠定了重要的基础，但越来越多的证据显示强迫症本身并不是一种单一的心理障碍，可能存在不同的异质性亚型或表现形式。目前，在发病年龄上有早发与晚发强迫症之别；在病程上表现为急性、慢性（持续病程大于2年）或发作性病程；在强迫症状的自知力方面存在部分自知力或无自知力的强迫症；强迫症共病中常见与抽动障碍、精神分裂症、抑郁症等共病的情况[3,4,5]；在治疗反应方面存在难治性与非难治性强迫症的提法。具备这些特点的强迫症患者在发病机制、治疗反应、预后转归等方面可能存在自身的特点。尽管目前关于强迫症在脑功能影像、神经内分泌以及治疗转归方面的研究有一些发现，但完全阐明这些现象的本质差距还很远。
关于强迫症症状特征有较多研究显示强迫症症状存在不同症状维度或因子。Bloch等[6]通过Meta分析纳入了21项研究得出4个症状因子，包括对称、禁忌的想法、清洁和囤积。李樱等[7]应用耶鲁-布朗强迫症状维度量表分析得出对称、污染、伤害、混合、身体、性/宗教和储藏7个因子。这些研究提示，强迫症症状既有共同的特征，如对称和清洁/污染，也可能存在不同文化背景下的特有表现形式。强迫症状在内容表现形式上的不同，会具有什么样的本质特征，是什么样的心理生理机制导致这样的现象，目前知之甚少。
二、强迫症病因研究中应注意不同领域信息的整合
目前强迫症的病理机制研究主要涉及遗传、精神药理、神经环路和心理学等方面。精神药理学研究中非常重视5-HT功能异常假说在强迫症发病中的作用，有关5-HT能系统异常也有5-HT转运体基因启动子区、5-HT1-Dβ、5-HT1A、5-HT2C受体基因研究证据的支持[8]。但作用于5-HT递质的抗抑郁药不仅具有抗强迫作用，还具有抗抑郁和抗焦虑的作用。特别是经过5-HT再摄取抑制剂治疗强迫症状获得改善的患者，在色氨酸耗竭试验中，患者的强迫症状并不能出现反跳，反而使抑郁症患者的抑郁症状恶化。这提示在强迫症的发病机制中可能存在其他神经递质通路的参与。大量脑功能影像及认知神经科学研究证据支持皮质-纹状体-下丘脑-皮质环路在强迫症发病机制中具有重要作用，经过抗强迫药物和认知行为干预后这些脑区的功能异常趋于正常化。本期杨祥云等[9]和陈云辉等[10]分别针对强迫症患者认知控制网络和大脑两半球间的功能连接模式进行研究，发现认知控制网络和双侧眶额回功能连接降低。有关遗传基因学和脑脊液生化的研究提示谷氨酸能系统、多巴胺能系统、γ-氨基丁酸、乙酰胆碱、P物质以及内源性阿片类物质等也可能参与其中[11]。
在强迫症心理机制的研究中涉及闯入性思维的灾难化、责任夸大、不能容忍不确定性等认知评价、条件性学习、认知决策过程、认知功能等方面[12]。尽管认知行为治疗强迫症取得了明显疗效，支持目前强迫症认知和行为模型假说，但涉及强迫症具体认知加工过程仍有很多值得深入探究的问题，如强迫症患者的工作记忆、症状诱发的注意偏向、躯体感觉现象等特征及其内在的神经电生理、免疫内分泌、脑功能影像等生物学机制研究。
尽管在强迫症的遗传学、精神药理、神经功能影像等方面有不少有意义的研究结果，但是如何理解这些阳性发现之间的关系，如何理解强迫症的特定亚型与这些发现的关系，这些阳性证据与环境是如何出现交互作用的，目前的研究证据微不足道，尚不能充分整合以全面理解强迫症发病的核心机制。因此，环境与基因的交互作用，基因表达与神经递质通路、神经免疫、内分泌、电生理以及功能影像之间的相互关系，及其与现象学特征之间的内在关系应是未来研究关注的重要方向。
三、强迫症治疗研究中应关注的问题
强迫症的治疗是临床上的一大难题。现有的治疗方法主要包括药物治疗、心理治疗、物理治疗和精神外科治疗。药物治疗中约50%的患者治疗反应不良，因此加强研究并及早发现如何选择有效的、针对性强的抗强迫药物是当前需要迫切解决的问题。本期中王佩等[13]的研究是值得肯定的。另外，开发其他神经递质功能系统药物治疗，如谷氨酸能系统药物，也是未来药物治疗研究的重要方向[8]。本期柳娜等[14]关于强迫症非药物治疗的介绍中，rTMS治疗强迫症取得了一定的成效，但是仍然有许多值得进一步研究的方面，如依据当前功能影像学研究证据指引下进行不同刺激部位治疗效果的评价，不同刺激强度和时间参数，治疗频次和总治疗次数，疗效持续时间、维持治疗的价值等进行探索。而深部脑刺激治疗作为难治性强迫症治疗的一种选择，由于价格昂贵限制了其推广应用，但是这种治疗方法仍然存在类似于rTMS治疗中遇到的同样问题。
强迫症作为临床上常见的致残率较高的一种精神障碍，特别是在国家脑计划实施开始之际，强迫症作为人们理解人脑认知加工的心理和生物学机制的一种理想的脑疾病模型，应得到广大临床工作者及基础研究人员的高度重视。我们通过对强迫症临床现象学特征、心理和神经生理机制和治疗学方面的系列研究，一定会加深对人脑机制的理解，造福于广大的强迫症患者和家庭。
详情可点击下方阅读原文
参考文献（略）