【专家笔谈】强迫症的非药物治疗研究进展
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文章来源：中华精神科杂志, 2018,51(5) : 293-297
作者：柳娜 张宁 周萍
一、强迫及相关障碍（obsessive-compulsive and related disorders，OCRD）疾病分类及治疗概况
1．OCRD概况：
全球强迫症的终生患病率为0.8%~3.0%[1]，荟萃分析显示，我国大陆强迫症的终生患病率为3.17‰[2]。中国精神卫生调查数据显示强迫症的年患病率为1.63%[3]。强迫症致残率高，就诊率低，逐渐受到公共卫生部门及精神科专业人员的重视。近半个世纪以来，定义、识别、理解和诊治强迫症已经取得一定进展。2013年出版的DSM-5诊断标准中，强迫症从焦虑障碍中被独立出来成为单独的诊断单元，与"躯体变形障碍、拔毛症、抓痕障碍、囤积障碍、物质/药物所致OCRD、由于其他医学状况导致的OCRD、其他特定的OCRD"一同被命名为OCRD。WHO发布的ICD-11中关于OCRD与DSM-5的疾病分类大部分内容一致，概念较为相似[4]。这些变化均提示了OCRD病因机制的特异性及诊疗的新趋势。
2．主流治疗方法及其疗效现状：
强迫症是一类慢性疾病，需要长期的药物和心理治疗。认知行为治疗（cognitive behavior therapy, CBT）尤其是暴露反应预防（exposure and response prevention, ERP）和（或）针对强迫信念的认知干预，以及SSRIs是目前治疗强迫症的一线治疗，被各种指南推荐作为初始治疗。当然，患者治疗方案的选择取决于患者症状的性质和严重程度、共病情况及既往治疗史、心理治疗的可获得性、可供选择的治疗药物、对治疗的承受能力以及患者个人的治疗偏好。总体来说，两种主流的治疗方式凸显疗效。尽管部分强迫症患者对氯米帕明和SSRIs治疗有效，但仍有40%~60%的强迫症患者对其疗效较差，需换药、增大剂量或联合抗精神病药[5]。有研究显示，强迫症患者对可获得治疗方式的无效率达30%[6]。针对强迫症的治疗方式，尤其是非药物治疗的新进展颇受关注。
二、强迫症非药物治疗
1．心理治疗：
按照循证等级，心理治疗尤其是ERP治疗，是强迫症的一线治疗。随着心理治疗的发展，CBT第三浪潮兴起，认知治疗、正念认知-行为治疗、接纳为主的治疗[包括接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy, ACT）、辩证行为治疗（dialectical behavior therapy,DBT）]、元认知治疗、家庭治疗、计算机辅助干预等逐渐得到发展，在强迫症心理治疗方面发挥重要作用。
（1）ERP治疗：ERP治疗属于行为疗法，是唯一写入指南的心理治疗方法。该疗法通过暴露让患者直接面对引起焦虑恐惧的刺激，而反应预防是预防或阻止原来用于缓解焦虑、恐惧等情绪的反应，包括回避、仪式化行为、仪式化思维等。ERP也同样适用于强迫相关障碍，包括躯体变形障碍、囤积障碍。ERP有效性的临床研究显示，ERP有效率为60%~85%，仍有25%的患者拒绝ERP，3%~12%的患者脱落，且有部分患者仍存在残留症状[7]。研究者认为影响ERP有效性的因素包括暴露练习导致恐惧激活，难以忍受暴露练习带来的痛苦感受，或共病抑郁等[8]。关于ERP实施困难的研究显示，患者难以抉择是否参与治疗、难以完成家庭作业或者缺乏自知力、共病抑郁、强迫症状严重、负性生活事件及某类人格特质等因素均会对ERP实施造成困难，而利用动机访谈技术可以帮助患者激发治疗动机，提升ERP的疗效。治疗师方面涉及ERP实施的安全性、伦理和忍受度等，治疗师过度追求ERP的标准化而忽略患者的"情绪易感性"和需求以及对ERP信心不足均会影响ERP的有效实施[9]。有研究显示，ERP实施之前进行心理教育准确表述ERP的理论和过程，以及教育式干预（didactic intervention）对患者治疗均有利，另外在ERP实施过程中不建议使用放松技术和抗焦虑药[10]。目前ERP与强迫症的研究较多，针对OCRD其他特定亚类患者的研究也逐年增加。而如何将ERP的抑制性学习理论模型更好地应用于强迫症患者仍值得进一步研究。
（2）认知治疗：强迫症的认知治疗能促进评估，预防治疗终止，最大程度提高患者对ERP的依从性。认知治疗的目标在于识别、挑战和矫正对闯入性想法的功能不良解释，聚焦于改变患者对强迫思维的解读加工处理，便于有效开展ERP。强迫症的认知理论关注矫正功能不良性思维，减少强迫思维的持续循环。其中，对思维的过度重视、想法-现实融合、控制想法的需求、过高估计威胁和高度责任感、追求确定感和完美主义的需求，一些隐秘的关于性和攻击行为的内容，都是强迫症认知治疗的靶向症状。需要注意的是，尝试挑战患者闯入性思维的内容可能会强化其功能不良性信念，因此关键在于评估而不是改变闯入性思维本身。觉察并识别闯入性想法，挑战想法-现实融合的可能性及对想法的循环推理，觉察想法的压制过程，利用饼图分析转移责任，应用正常化技术帮助患者减轻并容忍不确定感，利弊分析挑战非黑即白及完美主义倾向，与患者讨论隐秘性思维内容均是强迫症认知治疗的核心技术。随访研究显示，ERP组Y-BOCS评分较认知治疗组更低，但认知治疗有较好的接受度，脱落率较ERP组低。近期也有研究显示ERP与认知治疗的疗效差异并无统计学意义[11]。因此，可以尝试将认知治疗与ERP联合优化治疗结局。
随着认知治疗与行为治疗的整合，CBT成为OCRD如躯体变形障碍的一线治疗，CBT对拔毛症、囤积障碍、抓痕障碍均有一定疗效。研究显示，强迫症的CBT较传统ERP疗效更为显著。目前也有神经影像学的研究验证了CBT对强迫症治疗前后情绪处理相关脑区的功能变化，支持其有效性[12]。
（3）正念-接纳为特点的CBT第三浪潮：ACT与DBT、正念治疗一同被称为CBT的第三浪潮。ACT是利用心理治疗语境下的经验模型，整合了行为疗法和正念过程。ACT中强调通过接纳、认知解离、关注当下、观察自我、构建价值观、承诺行动六大核心过程，帮助患者增强心理灵活性，投入有价值、有意义的生活。ACT联合ERP则基于患者的价值背景及意义感构建暴露等级。1项有代表性的随机对照研究比较了ACT与渐进性放松治疗的疗效，结果显示ACT治疗有效率为46%~56%，随访3个月有效率为46%~66%，显著优于渐进性放松训练，治疗接受度相对较高（拒绝率2.4%），脱落率低（9.8%）[13]。其中，对多虑类型的强迫症患者疗效更为显著。另外，单一ACT和ACT结合习惯逆转治疗（habit reversal therapy, HRT）治疗强迫症、拔毛症、抓痕障碍均有一定疗效。
DBT结合东方禅学的辩证思想，强调"改变"和"接受"之间寻找平衡，应用四大核心技能包括正念技巧、情绪调节、人际能力及承受痛苦，帮助患者摆脱强烈情绪困扰，最早适用于边缘型人格障碍及自杀高风险患者。OCRD患者普遍出现情绪调节困难，并存在情绪性回避，即对负性情绪的恐惧更为明显，难以识别觉察和理解情绪[14]，而以接纳为基础的治疗技术可有效改善这一症状。如拔毛症患者症状源于难以忍受负性情绪状态，患者用拔毛减轻负性情绪状态。利用DBT或结合HRT治疗情绪调节和痛苦忍受，同时也能提升患者对情绪和感知的觉察。治疗方案包括习惯扭转、刺激控制和DBT技术训练。研究显示，对拔毛症进行DBT结合HRT，拔毛严重度减轻，情绪调节改善，随访期间仍能保持疗效[15,16]。情绪调节困难的另一方面是经验性回避，即不愿意忍受负性想法和躯体感知。统一治疗方案（unified ttreatment protocol）主要成分是训练患者情绪接纳而阻断经验性回避。因此多模式CBT疗效更佳。ACT、DBT与正念治疗应用于OCRD逐渐得到发展，但仍需在疗效、治疗成分有效性、接受度等方面进行深入的循证研究。
（4）元认知治疗（metacognitive therapy）：大量研究证据显示，元认知模型有助于理解和治疗强迫症。元认知模型提供了解释强迫症的框架，聚焦个体对闯入性内在经验（想法、怀疑和冲动）和反复负性思维（担忧、反刍）的认知加工过程。强迫症患者持续地对闯入性想法做出反应加工，从而影响个体内在的认知和情绪调整，结果患者寻求资源和解决方法处理闯入性想法的过程最终强化了其威胁性与焦虑感受。元认知治疗聚焦于解析和降低这一思维过程的延伸，挑战关于想法的元认知信念，处理想法-现实融合。大量研究支持元认知治疗有助于减轻强迫症状及共病的抑郁症状，然而仍需进一步研究元认知治疗对OCRD的有效性和适用性[17]。
（5）家庭为基础的治疗：儿童青少年强迫症患者的症状多样，除强迫症状还会出现其他行为问题，如暴怒、攻击、破坏性行为、抑郁情绪等，对家庭成员造成极大影响。家庭妥协或称为家庭容纳（family accommodation）让家庭成员协助或参与强迫行为，尤其在症状严重的强迫症患者多见，成为强迫症症状的维持因素。理解这一现象有助于强迫症症状的缓解。特定的家庭模式，拒绝型或者高控制型的父母教养方式，家庭成员情绪高表达，家庭氛围充满敌意、斥责、家庭结构僵化的一类强迫症患者，需要接受家庭CBT（family CBT）或者其他形式的家庭治疗[18]，基于网络的家庭CBT对早发强迫症儿童也初显疗效[19]。
2．物理治疗及其他治疗：
除心理治疗外，针对OCRD患者，尤其是难治性OCRD，开展不同形式的物理治疗、手术治疗也取得一定发展。
（1）改良电休克治疗：改良电休克治疗已成功用于抑郁症等精神疾病的治疗，研究报道改良电休克治疗能有效改善强迫症患者共病情绪问题，但并不能有效改善强迫症状本身，甚至可能导致强迫症状恶化[20]。
（2）重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）：1997年Greenberg首次将rTMS用于强迫症的治疗。研究表明，rTMS能有效减轻强迫症状。Dunlop等[21]采用fMRI预测强迫症患者脑区之间的异常连接，应用rTMS刺激强迫症患者背内侧前额叶可有效降低皮质与纹状体之间功能连接，进而改善强迫症状。rTMS有助于阐述难治性强迫症的神经环路，但仍需大样本的临床试验进一步研究其有效性及治疗靶点的准确性。
（3）深部脑刺激（deep brain stimulation, DBS）：DBS是利用立体定向技术，将电极放置于深部脑组织的目标区域，为特定脑区提供连续脉冲刺激。20世纪90年代后期，Nuttin等率先将其用于强迫症的治疗。2009年2月，美国FDA正式批准DBS治疗慢性严重的强迫症。目前多项研究证实，DBS对难治性强迫症存在确切疗效，刺激部位多为内囊前肢、伏隔核、腹侧内囊/腹侧纹状体、丘脑底核、丘脑下脚[22]。DBS用于强迫症的治疗需要数周甚至数月才能起效。DBS刺激电压、频率、脉冲可调，具有不毁损靶目标的优势以及广阔的发展前景。然而，DBS治疗强迫症依然存在较多问题，如当刺激电流关闭后，减轻的强迫症状可能会在短时间内快速复现，因此DBS临床治疗的有效性仍存质疑[22]。DBS治疗难治性强迫症仍有许多重要问题有待解决，未来可聚焦于DBS的治疗预测因素、有效性及机制的研究。
三、我国OCRD非药物治疗现状及展望
1．国内现状：
目前国内OCRD药物治疗的足量长程治疗观念已经深入人心，但对OCRD非药物治疗的认识、接受度和选择并不充分。一旦遇到难治性患者，通常会重新审视之前的诊断正确性，并及时调整药物或联用药物，但较少联用非药物治疗，尤其是心理治疗。加之精神科医师的心理治疗受训较少，对心理治疗的不够了解，对物理治疗疗效的不确定性（并非指南一线治疗），因而对非药物治疗仍持保守态度[23]。
临床实践方面，近来国内已有一些精神科专科机构逐渐重视并开展OCRD心理治疗，精神科医师也逐渐意识到心理治疗的作用及其重要性，逐渐参与心理治疗的培训及督导工作。精神科医师也相对青睐以疾病为模块、以症状为靶点的CBT这一高效的实证性治疗方法[24]。但大多数精神科医师对心理治疗受训不多，加之督导体系不健全，使得患者对有效心理治疗的可获得性相对差。再者，心理治疗需要时间及人力精力的长期投入，其有效性也受到包括患者及治疗师等多因素影响，例如治疗匹配程度，治疗关系的建立，患者对心理治疗的接受度和领悟力，治疗师对治疗关键点的把握，治疗过程的督导等[25]。
研究方面，近年来国内学者逐渐开展了OCRD的神经生物学机制研究，借助神经影像学技术进行OCRD的病因以及心理治疗（CBT）疗效的机制研究[26,27]，并在国际上产生一定影响力。但目前研究局限于强迫症，强迫相关障碍研究较少，局限于CBT，其他类型心理治疗的有效性及机制研究有限，并缺少多中心大样本的临床研究。尽管物理治疗及手术治疗对OCRD，尤其是难治性OCRD患者具有一定疗效，但对其有效性的预测靶标、有创性、远期预后等问题仍存争议。目前其起效机制并不明确，例如如何对rTMS治疗进行脑区定位，尤其是精准定位，结合fMRI等神经影像技术的定位治疗仍需大样本的临床研究。此外，DBS治疗OCRD的频度、靶点、远期预后等问题也处在进一步探索阶段[22]。
2．未来发展方向：
临床实践方面，疾病诊断分类体系不断更新，精神科同道需要对OCRD疾病分类及治疗进展知识体系进行及时更新，综合医院医师对OCRD能快速识别、及时干预或转诊，专科医师能对OCRD患者进行全面评估，综合诊治管理患者对疾病管理起到至关重要的作用。与其他精神障碍一样，OCRD诊疗也提倡综合评估及治疗。重视药物治疗的同时，结合个体化的非药物治疗，尤其是指南推荐的一线心理治疗。改善强迫症状的同时，提升患者的心理社会功能，有效预防复发，维持长期疗效。欧美、日本等发达国家的诊疗理念和技术开展较国内领先，国内应当增加国际间交流，引进OCRD治疗新模式，例如OCRD强化治疗[27]等项目。重视规范OCRD诊疗，讲求循证治疗，关注难治性OCRD诊疗，规范治疗体系，高效有序管理患者队列，减少患者残余症状，最终促进患者的心理社会功能全面恢复。
研究方面，随着神经生物学及神经影像学技术的快速发展，强迫症的病因及疗效机制的研究也不断深入。精准医疗及个体化治疗模式势必推动OCRD疾病非药物治疗的进展。目前国外已有大量基于临床样本的OCRD疾病发病机制及诊疗前后改变的神经影像学及神经生物学相关研究[28,29]。近期一项4周强化CBT对强迫症患者干预前后的静息态fMRI研究，采用机器学习数据驱动评估疗效预测的功能连接模式发现，默认网络和视觉网络的功能连接模式能显著预测CBT疗效[30,31]。数据分析还提示CBT机制在于不同脑网络的功能整合，除了经典的皮质-纹状体-丘脑-皮质环路，还包括小脑-纹状体和前额叶区域等。强迫症患者症状多样，疗效不一，提示症状的异质性和机制的复杂性，治疗方法也需要多样性。借助先进的研究手段及分析方法，标准化非药物治疗流程，发挥国内大样本优势，开展OCRD非药物治疗的疗效及其机制研究，才能精准预测疗效，指导临床实践。
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参考文献（略）