【临床研究】团体认知行为治疗对强迫症患者认知功能的影响
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文章来源：中华精神科杂志, 2018,51(6) : 378-381
作者：朱志先 程若沁 高艳红
摘要
目的
探讨团体认知行为治疗对强迫症患者症状缓解和认知功能改善的效果。
方法
纳入符合DSM-Ⅳ-TR诊断标准的强迫症患者48例，按1∶1的比率分入药物治疗联合团体认知行为治疗组（联合治疗组，n=24）和药物治疗组（n=24）。联合治疗组进行8周药物治疗及8次团体认知行为治疗，药物治疗组患者进行8周药物治疗。采用Y-BOCS评估治疗前后强迫症状，采用神经心理测试（包括连线测验、数字符号测验、数字广度测验、语义流畅性测验）评估治疗前后的认知功能。
结果
治疗前联合治疗组与药物治疗组Y-BOCS总分及神经心理测试结果差异均无统计学意义。治疗后联合治疗组Y-BOCS评分[（18.7±3.1）分与（20.7±1.8）分]显著低于药物治疗组（t=-2.75，P<0.05）；联合治疗组在连线测验中的B时间，数字符号测验，数字广度测验中的顺背、倒背以及语义流畅性测验中的正确数与药物治疗组比较差异均有统计学意义（t=-2.93，3.47，2.06，2.54，7.22，均P<0.05或P<0.01）。
结论
团体认知行为治疗能有效缓解强迫症患者的症状严重程度，改善强迫症患者的认知功能。
强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一种以反复出现侵入性想法（强迫观念）和（或）仪式性固定重复行为（强迫行为）为主要特征的神经症性障碍[1]。强迫症是一种复杂且严重的焦虑神经症。同时，心理干预日益成为治疗强迫症的重要手段。近十年来国内外大量的研究结果表明认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT）对于强迫症状的缓解具有很好的临床治疗效果[2,3]。美国精神病学会（American Psychiatric Association，APA）推荐CBT作为治疗强迫症安全有效的一线治疗方法[4]。由于个体认知行为治疗成本高、心理治疗师资源缺乏，团体认知行为治疗开始被用于临床治疗实践中，经过一段时间的探索和完善，研究者发现团体认知行为治疗对强迫症的治疗更为高效、团体反馈水平高、资源与观点更为多样化，这些优势使得团体认知行为治疗在临床实践中得到重视[5,6]。国内对于强迫症团体认知行为治疗的效果探讨较少，更多的是从药物治疗的角度去研究强迫症状的改善。对于团体认知行为治疗对患者认知功能改善效果的证据也比较缺乏。本研究在国外手册化治疗方案的基础上，增加家庭配合治疗的团体治疗内容，考察团体认知行为治疗对于患者症状缓解和认知功能的改善效果，丰富团体认知行为治疗对于强迫症的治疗经验和理论，为其在临床实践和心理健康教育中的运用提供参考。
对象和方法
一、对象
选取2014年3月至2016年3月，在武汉大学人民医院临床心理科门诊就诊或者住院的强迫症患者。入组标准：（1）符合DSM-Ⅳ-TR中强迫症的诊断标准；（2）年龄16~60岁，男、女不限；（3）强迫症状不是继发于其他精神或躯体疾病；（4）Y-BOCS总分≥16分；（5）右利手。排除标准：（1）严重躯体疾病、脑器质性疾病或物质滥用病史；（2）精神发育迟滞；（3）重症抑郁、精神分裂症伴强迫症状者及其他精神障碍者；（4）既往有精神障碍病史；（5）怀孕或哺乳期妇女；（6）治疗不合作或无法完成者。患者自愿参加，并签署知情同意书。
本研究经武汉大学人民医院伦理委员会批准，批号为2018K-C060。
二、方法
1．研究设计：
按照强迫症患者就诊顺序的奇偶数顺序对患者进行简单分组，按1∶1的比率设计联合治疗组（药物治疗联合团体认知行为治疗）和药物治疗组（药物治疗），设计基数为48例。本研究中联合治疗组和药物治疗组分别为4组，每组6例。患者入组后开始治疗的时间为治疗起始时间。
2．评定工具及方法：
采用Y-BOCS评估强迫症状严重程度，共10个条目，前5个条目评定强迫思维，后5个条目评定强迫行为。评分标准为：总分≥25分为严重强迫；总分≥16分为中度强迫；总分≥6分为轻度强迫[7]。
神经心理测验包括：连线测验、数字符号测验、数字广度测验、语义流畅性测验（动物版）。（1）连线测验：包括A和B部分，连线测验A反映原始的知觉运动速度，连线测验B除知觉运动速度外还反映概念和注意转换的能力。连线测验主要测试空间知觉、运动速度和协调性、注意和概念追踪功能，反映额叶功能[8]。（2）数字符号测验：也称注意控制测验，反映患者注意控制能力、短时记忆、心理动作的速度以及视觉-运动协调性等能力[9]。（3）数字广度测验：可分为2个测验：顺背和倒背。顺背测验测查患者言语记忆能力、短时记忆的广度，倒背测验同时还测查患者的工作记忆以及将注意集中在目标任务上的能力[10]。（4）语义流畅性测验（Category Fluency Test,CFT）：测查言语流畅性的任务，对于即时回忆、工作记忆、注意控制能力都具有一定要求，该测验与额叶功能相关[11]。治疗前由主试对每例患者进行诊断性访谈，于治疗开始前、治疗结束后进行量表评定，并于治疗前对3名精神科医师进行量表一致性培训，组内相关系数≥0.90。
3．治疗方法：
联合治疗组进行8周的药物联合团体认知行为治疗，药物治疗组进行8周的药物治疗。药物治疗包括：盐酸舍曲林（150~200 mg/d），马来酸氟伏沙明片（200~300 mg/d），盐酸氟西汀分散片（40~60 mg/d），盐酸帕罗西汀片（40~60 mg/d），联合治疗组和药物治疗组均使用上述4种药物，且在每种药物治疗的病例数、剂量大小上进行匹配。
团体认知行为治疗设置：共治疗8次，每周1次，每次团体认知行为治疗的时间为2.5 h（其中包含1次15 min休息）。治疗内容：第1次治疗：（1）介绍团体成员及治疗师；（2）介绍团体规则；（3）团体内分享自身关于强迫症的认识和观念；（4）心理教育：关于强迫症的基本概念、认知行为理论、认知行为理论关于强迫症的干预；（5）小结；（6）家庭作业：填写行为监测表、阅读书籍《自由的心-强迫症自助治疗》。第2次治疗：（1）以团体活动"大风吹"为活动导入；（2）检查并讨论作业；（3）心理教育：解释强迫症患者的认知特征以及强迫症状维持的行为理论；（4）"自我"主题活动；（5）家庭作业：填写行为监测表、阅读书籍《自由的心-强迫症自助治疗》。第3次治疗：（1）以"孤岛求生"活动作为导入；（2）检查并讨论作业；（3）心理教育：介绍Ellis的理性情绪疗法（认知行为治疗的理论基础）；（4）"生命线"的团体活动；（5）家庭作业：填写错误观念监测表、阅读书籍《自由的心-强迫症自助治疗》。第4次治疗：（1）以"多可爱的小猫"进行活动导入；（2）检查并讨论作业；（3）心理教育：如何纠正错误观念进行认知重组；（4）家庭作业：填写错误观念监测表、进行认知重组练习、阅读书籍《自由的心-强迫症自助治疗》。第5次治疗：（1）检查并讨论作业；（2）心理教育：介绍暴露与行为阻止疗法；（3）暴露与行为阻止练习；（4）家庭作业：进行认知重组练习、自我暴露。第6次治疗：（1）以"渐进式放松训练"进行活动导入；（2）暴露与行为阻止练习；（3）"积极赋意"活动；（4）家庭作业（自我暴露练习）。第7次治疗：（1）邀请团体成员的家人参加本次团体治疗；（2）成员分享自我暴露练习情况；（3）心理教育：家庭成员对患者症状的正确认识、与患者交流的注意事项。第8次治疗：（1）讨论强迫症的巩固与反复的问题；（2）回顾之前治疗的主要内容；（3）"优点大轰炸"活动；（4）完成结束前的准备。
4．统计学处理：
采用SPSS 21.0对数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布的采用
结果
一、2组一般资料情况比较
48例患者全部完成了治疗，联合治疗组与药物治疗组在年龄、受教育年限、病程、性别比例方面差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。
二、2组治疗前后Y-BOCS评分比较
联合治疗组与药物治疗组在治疗前Y-BOCS总分差异无统计学意义，治疗后差异有统计学意义（t=-2.75，P<0.05），见表2。
三、2组神经心理测验结果比较
1．治疗前：
联合治疗组与药物治疗组在连线测验、数字符号测验、数字广度测验、语义流畅性测验方面差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。
2．治疗后：
联合治疗组在连线测验中的B时间，数字符号测验，数字广度测验中的顺背、倒背以及语义流畅性测验中的正确数与药物治疗组比较差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。
讨论
联合治疗组强迫症患者治疗前后Y-BOCS的分数变化提示，团体认知行为治疗对于强迫症的心理干预是有效的。Volpato等[12]研究发现，接受了12周团体认知行为治疗的患者相对于对照组患者，强迫观念严重程度降低更为显著。Braga等[13]研究表明，患者接受团体认知行为治疗后，强迫症状的严重程度明显缓解，且超价观念的强度程度也相应减轻，同时患者的生活质量也得到一定程度的改善。孟繁强等[14]研究发现药物联合认知行为治疗可有效缓解强迫症患者症状。联合治疗组经8周团体认知行为治疗后，在连线测验、数字符号测验、数字广度测验、语义流畅性测验特定维度中的成绩显著优于对照组。患者的注意控制能力显著提升，这一变化可有效改善强迫思维。同时，患者的记忆力也明显改善，既往研究表明患者的强迫症状可能与其记忆受损有关[15,16]，因此，记忆力的改善可能也会对强迫症状的缓解有积极影响。即药物治疗联合团体认知行为治疗在有效缓解强迫症状严重程度的同时可有效改善强迫症患者的认知功能。
本研究探讨了团体认知行为治疗对强迫症患者认知功能的改善，理论上为团体认知行为治疗对强迫症症状改善提供了依据，同时，对注重症状严重程度减轻的治疗是一个重要的补充，为改善强迫症患者的认知功能提供了参考。因本研究样本量较小，结果可能会出现偏差，今后还需扩大样本量，可进一步联合家庭治疗考察团体认知治疗对强迫症患者症状严重程度和认知功能的改善效果。
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参考文献（略）
关 注 官 微
杂 志 订 阅
商 务 合 作