【神经发育障碍】高危孤独症谱系障碍幼儿早期社会性行为学指标的研究
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文章来源：中华精神科杂志, 2019,52(1) : 50-56
作者：仇娜娜 翟梦瑶 唐传高 翁娇 封敏 肖湘 肖婷 李春燕 王瑶 金佩莹 王月 笪云 郑文明 柯晓燕
摘要
目的
分析高危孤独症谱系障碍（HR-ASD）幼儿早期社会性行为的特征及其与ASD症状严重程度的关系。
方法
纳入12~24月龄HR-ASD幼儿32例（HR-ASD组）、6~24月龄正常发展（typical development）幼儿34名（对照组）。采用静止脸试验范式（SFP）测量2组被试者在互动期和静止期的非社会性微笑、抗议行为、目光注视、社会性微笑及社会性积极参与发生的频率及时长。采用自闭症诊断观察量表（ADOS）和Gesell发育量表评估被试者的ASD核心症状及发育水平。使用独立样本t检验比较2组被试者社会性行为的差异，采用Pearson相关分析探讨HR-ASD组社会性行为与月龄、发育水平及症状严重程度的相关性；采用二元Logistic回归分析社会性行为在鉴别2组幼儿时的区分效能。
结果
在SFP互动期，与对照组相比，HR-ASD组在目光注视[（19.8±23.4）s比（61.5±34.0）s]、社会性微笑[（6.5±9.3）s比（29.0±25.2）s]及社会性积极参与[（3.0±8.8）s比（13.2±23.1）s]的时长更短（t=-5.75，P<0.01；t=-4.73，P<0.01；t=-2.34，P=0.02），频率更低（t=-6.62、-3.03、-2.74，均P<0.01）；在SFP静止期，与对照组相比，HR-ASD组在目光注视及社会性积极参与的时长更短（t=-3.32，P<0.01；t=-2.59，P=0.01），频率更低（t=-6.13、-3.48，均P<0.01）。Pearson相关分析显示，在SFP静止期，HR-ASD组ADOS中的语言和沟通得分与目光注视、社会性积极参与时长呈负相关（r=-0.49、-0.52，均P<0.01），相互性社会互动得分与目光注视时长及频率、社会性积极参与时长及频率呈负相关（r= -0.57，-0.49，-0.74，-0.44，P<0.01或P<0.05），游戏得分与目光注视、社会性积极参与时长呈负相关（r=-0.43，-0.45，P<0.01或P<0.05）。二元Logistic回归分析显示，SFP互动期社会性微笑时长及SFP静止期目光注视频率具有区分效能（OR=1.36，95%CI：1.08~1.71，P=0.01；OR=5.99，95%CI：1.15~31.14，P=0.03）。
结论
HR-ASD幼儿的目光注视、社会性微笑和社会性积极参与显著异常且与ASD核心症状密切相关。
孤独症谱系障碍（ASD）是一种起病于儿童早期的严重的神经发育障碍，以社会/交流障碍、刻板重复的兴趣行为和感知觉方面的异常为临床核心特征[1]。ASD病理机制不明，且无特效药治疗，有研究显示早期干预有助于改善预后[2]，但目前ASD的诊断年龄仍大多在40个月甚至更晚[3,4]。通常，ASD的症状在12~24个月时可能被识别，常常涉及延迟的语言发育、经常伴随社会兴趣的缺乏或不常见的社交互动、古怪的游戏模式以及不常见的交流模式[1]，部分幼儿在12月龄之前就已表现出异常[5,6,7]。Ozonoff等[8]统计了12月龄时家长担忧与最终诊断间的关系，发现阳性预测率达58%；Chawarska等[9]研究了18月龄时家长担忧与最终诊断间的关系，发现阳性预测率为50%，这说明12月龄左右部分ASD患儿就已经出现足以引起家长关注的行为学异常。因此对于2岁以内幼儿而言，依据早期行为学指标实现ASD的早期筛查具有可行性。
目前用于ASD幼儿早期社会性行为的研究方法，除了有主观性较强的父母报告外，越来越多的研究采用相对客观的行为学录像。1978年Tronick等[10]提出静止脸试验范式（SFP）可用于测量幼儿社交互动中情绪调节的能力及社交期待的表现方式。在过去的几十年中，已有研究将SFP中的基本设置作为探索幼儿早期社交表现的一种方法，并且有研究发现ASD幼儿与健康幼儿在生命早期时情绪调节能力及积极情绪表达之间存在差异[11]。我们的研究通过临床量表评估与SFP行为学试验相结合的方法，对比分析高危孤独症谱系障碍（HR-ASD）幼儿早期社会性行为的特征，并进一步探讨这些早期社会性行为特征与ASD症状严重程度的关系。
对象和方法
一、对象
HR-ASD组：2017年12月至2018年6月在南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心门诊就诊的HR-ASD幼儿。入组标准：（1）改良版婴幼儿孤独症筛查量表（M-CHAT）筛查阳性；（2）经主治医师级别及以上的儿童精神科医生诊断符合DSM-5中ASD的诊断标准中核心症状，但未及24个月的高危ASD幼儿；（3）年龄12~24个月；（4）主要抚养人为母亲；（5）监护人同意参加本研究。排除标准：（1）患有遗传或代谢性疾病，如Rett综合征、脆性X综合征等；（2）除ASD以外的神经发育障碍，如单纯的语言发育障碍、智能障碍等；（3）有明确的颅脑外伤史；（4）有神经系统疾病和严重的躯体疾病史。共入组12~24个月龄HR-ASD幼儿32例。
对照组：同期在南京地区招募的正常发育幼儿。入组标准：（1）性别与HR-ASD组匹配的健康发育的幼儿；（2）年龄6~24个月；（3）监护人同意参加本研究。排除标准：（1）患有各类神经发育障碍及精神障碍；（2）有明确的颅脑外伤史；（3）有神经系统疾病和严重的躯体疾病史。共入组6~24个月龄健康儿童34名。
本研究获得南京医科大学附属脑科医院医学伦理委员会审核批准，批号：2017-KY098-01。所有受试者监护人均同意受试者参加本研究，并签署知情同意书。
二、方法
1．一般心理学评估：
采用自编一般情况调查表了解被试者的一般人口学资料、既往史、药物服用史和家族史等。所有被试者入组时完成Gesell发育评估量表评估发育水平。Gesell发育评估量表分别从适应性、大运动、精细运动、语言及个人-社交5个能区评估幼儿的发育商数（DQ）。HR-ASD组入组时，由受过培训的研究人员完成孤独症诊断观察量表（ADOS），评估ASD症状严重程度。ADOS量表包含语言和沟通、相互性社会互动、游戏及刻板行为和局限兴趣4个项目分，分数越高代表ASD症状越严重。
2．SFP行为学录像：
经典的SFP研究范式一般包含3个时期：（1）基线期，这个阶段要求母亲和幼儿进行正常互动；（2）静止脸期，这个阶段要求母亲面部呈现中性表情，并且没有任何回应；（3）恢复期，这个阶段母亲恢复和幼儿的正常互动。本研究采用前2个阶段，从不同的时期来分析幼儿的社会性行为。所有被试者入组时在固定的行为观察室中与母亲共同完成SFP行为学录像。母亲坐于幼儿的对面，在固定指导语下与幼儿互动2 min，随后停止互动并保持中性面孔1 min。视频编码由2名受过培训的研究生完成，1名在SFP互动期和静止期内就非社会性微笑及抗议行为的消极情绪表现进行编码，另1名在SFP互动期和静止期内就目光注视、社会性微笑及社会性积极参与的积极情绪表现进行编码，计算5项指标出现的时长及频率，时长以"s"为单位，频率以"次"为单位。
结合幼儿与母亲参与过程编码手册[12]和Nichols等[13]的定义手册，对于编码的定义如下：（1）抗议行为：幼儿的面部表情出现愤怒、皱眉；幼儿情绪烦躁、大哭、拱起背、尝试逃离及手势表达愤怒；（2）非社会性微笑：幼儿向着其他方向或者事物微笑，明显不是朝向母亲；（3）眼神接触：要求幼儿直接看向母亲的眼睛或面部，而不是看摄像机或其他的方向；（4）社会性微笑：要求幼儿看向母亲主动微笑（引发微笑）；在母亲发出微笑之后，幼儿立即回复微笑（互相微笑）。以下情况不能计为社会性微笑：幼儿看向微笑的母亲但没有回应微笑；幼儿不看向母亲微笑；幼儿只是回应"宝宝，笑一个"的命令；（5）社会性积极参与：幼儿带着明显愉快的面部表情看向母亲想要引起互动，包括明确的笑容，偶尔的咕咕声和想要引起互动的表情；幼儿可能伴有积极的发声、大笑、咿呀学语或喊叫声，如幼儿指点、发声引起注意。
3．统计学处理：
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差（
结果
一、2组一般情况比较
2组月龄、适应性DQ、精细运动DQ、语言DQ和个人-社交DQ比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
二、2组SFP不同时期社会性行为比较
SFP互动期，2组在目光注视、社会性微笑、社会性积极参与的时长及频率均存在统计学意义的差异（P<0.01或0.05）；在SFP静止期，2组在目光注视、社会性积极参与的时长及频率均存在统计学意义的差异（P<0.01或0.05）。见表2。
三、SFP不同时期社会性行为与各因素的相关分析
对照组在静止期时社会性积极参与频率与个人-社交DQ呈负相关（P<0.05），见表3。
HR-ASD组在互动期，个人-社交DQ与目光注视及社会性积极参与时长呈正相关；在静止期，月龄与目光注视频率呈负相关，精细运动DQ与社会性积极参与时长呈正相关。在静止期，ADOS量表语言和沟通项目分与目光注视及社会性积极参与时长呈负相关，相互性社会互动项目分与目光注视时长及频率、社会性积极参与时长及频率呈负相关，游戏项目分与目光注视、社会性积极参与时长呈负相关。均P<0.01或0.05，见表4。
四、SFP不同时期社会性行为对HR-ASD组鉴别诊断的区分效能
Logistic回归分析显示，SFP互动期社会性微笑时长及SFP静止期目光注视频率具有区分效能（OR=1.36，95%CI：1.08~1.71；OR=5.99，95%CI：1.15~31.14，见表5。
讨论
面对面互动是幼儿早期学习和定义社交互动的开始，和主要照顾人之间的面对面互动可以让他们学习：（1）自身表达行为的含义；（2）亲近的人的特征；（3）建立关于本土文化、主要照顾人身份以及自己身份的认知以及情感信息[10]。情绪调节是幼儿早期发展里程碑中重要的一环，并且与主要照顾人之间的关系密切[14]。已有研究发现幼儿情绪调节能力与良好发育相关并且可以预测后期社交情绪的结果[15,16,17]，而早期情绪调节能力弱与后期出现行为问题和发育问题也存在相关[14,18,19]，尤其在4个月至9个月时，幼儿在面对面的互动中迅速学会怎样进行情绪调节，因此在这个阶段母亲和儿童的互动质量至关重要[20,21]。通过对比分析HR-ASD幼儿与健康幼儿2岁前社会性行为的差异，发现在SFP互动期时，HR-ASD幼儿在目光注视、社会性微笑及社会性积极参与上表现出时长更短、频率更低的特点，这与大部分研究结论一致[11,13,22,23]。而在静止期时，HR-ASD幼儿在目光注视和社会性积极参与上表现出时长更短、频率更低的特点，这也意味着HR-ASD幼儿在面对毫无回应的母亲时，有吸引母亲注意的行为，但相比起健康幼儿，HR-ASD幼儿引起社会性积极参与的能力和水平更低。对于HR-ASD幼儿来说，回避目光对视使幼儿与母亲的互动质量较低，因此对于这些幼儿来说情绪调节能力发展将有可能落后，这也在一定程度上解释了ASD患儿社会性微笑及社会性积极参与发展落后的原因。Göncü[24]提出幼儿在生命早期以表情作为主要手段与外界进行交往和互动，随着年龄的增长动作得以发展并刺激语言的产生，最终随着求知欲望和认识性动机的加大，以语言作为最主要的社会交往手段。随着年龄的增长，HR-ASD幼儿语言得到一定程度的发展，同时将语言用于社交，替代了社会性微笑在社交中的作用，同时也在某种程度上解释了部分随访研究发现随着幼儿年龄的增长，社会性微笑差异消失的原因[25]。
本研究通过相关分析发现，2组幼儿的月龄及发育水平与其社会性行为存在部分差异，但并不具有代表性，也就是说月龄及发育水平在一般情况下并不影响社会性行为的表现。对于HR-ASD幼儿而言，与临床症状的相关分析可以发现，在SFP互动期，社会性行为与症状严重程度并不存在相关。而在SFP静止期时，HR-ASD幼儿的目光注视、社会性积极参与时长越短，语言和沟通项目分、游戏项目得分越高；目光注视和社会性积极参与时长越短，频率越低，相互性社会互动项目得分越高，这也与大部分研究结果相一致[5,26,27]，ASD幼儿的社会性行为会随着时间而有所发展，但其发展水平有限，与健康幼儿的差距也随着时间而拉大，并表现出更多的ASD临床症状。因此ASD患儿的社会性行为尤其是SFP静止期的社会性行为与ASD的核心症状相关。结合2组儿童社会行为差异的表现，我们可以发现虽然在SFP互动期和静止期ASD幼儿和健康幼儿社会性行为的异常有诸多差异，但是在静止期这样的挫折情境之下，ASD社会性行为，如目光注视和社会性积极参与都与交流性的核心损害，如，语言和沟通、相互性社会性互动、游戏等存在显著相关，提示SFP静止期能更好地诱发出ASD的社交障碍。
进一步二元Logistic回归分析结果显示，SFP互动期社会性微笑时长及SFP静止期目光注视频率具有区分效能。社会性微笑要求面部呈现积极情绪的同时伴有协调的眼神交流，是幼儿和成人进行社交的基本方法之一[28]，HR-ASD幼儿在2岁前就已表现出社交功能的缺损，在社会性微笑上也表现水平更低，这也提示社会性微笑对于区分HR-ASD幼儿与健康幼儿具有一定的鉴别意义。但需要后续扩大样本量，进行进一步的验证和讨论。
有研究证明ASD患儿在进行情绪回应时情绪表现能力更差，也更容易表现出消极情绪[29]，但在本研究中HR-ASD患儿与健康幼儿之间的消极情绪，如抗议行为和非社会性微笑上并未表现出差异，且在面临母亲面无表情的挫折情境时也未表现出差异，因此需要进一步的验证和讨论。
综上，运用SFP行为学范式，可发现HR-ASD患儿的目光注视、社会性微笑和社会性积极参与显著落后于健康幼儿。而且HR-ASD患儿目光注视、社会性微笑及社会性积极参与的程度越低其临床核心症状越严重，其中SFP互动期社会性微笑时长及SFP静止期目光注视频率具有区分效能，提示ASD的社会性行为是重要的行为学指标。研究中仍存在不足：ASD患儿的发育水平普遍落后，为使2组幼儿发育水平相当，入组时2组幼儿生理年龄并不匹配。今后的研究中还需增加样本量，以实现控制生理及心理年龄变量条件下的进一步验证。
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参考文献（略）
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