【标准与讨论】中国强迫症诊治中心建设标准
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文章来源：中华精神科杂志,2019,52(3):171-174
作者：中国医师协会精神科分会强迫症专业委员会
强迫症是一种具有复杂临床表现的异质性疾病，其患病率高，起病率早，病程迁延，致残率高，就诊率低，导致患者明显的痛苦感和心理社会功能损害。该疾病治疗有效率低，疾病负担严重。近年来，国内外逐渐开始建立强迫症评估及诊疗机构，但其核心功能及从业标准仍缺乏共识。我们拟结合国际强迫症诊疗中心建设经验，综合我国国情，起草中国强迫症诊治中心建设标准。
强迫症是一种具有复杂临床表现的异质性疾病，终生患病率（lifetime prevalence）达1%~3%，中国12个月患病率（12-month prevalence）为1.63%[1]。然而，强迫症是一种难治性精神疾病，心理治疗和药物治疗的总有效率仅40%~60%，给患者及家属带来巨大的痛苦和功能损害[2]。精准的识别、诊断并治疗强迫症需要依靠专业临床医生。为更好治疗这一复杂的疾病，近年来许多专门针对强迫症评估及诊疗的机构在包括中国在内的许多国家建立起来，但有关这些机构的核心功能及从业标准尚缺乏相关共识，因此多个国际组织共同制定了国际强迫症中心的标准化诊疗规范，以推广基本从业标准，提升临床机构的诊疗质量，同时提高来自不同国家、不同机构所开展的研究结果的一致性[3,4,5]。然而，由于医疗体系及文化差异等原因，该标准中诸多条目并不适用于中国精神科诊疗条件和临床实践，尤其我国已经建立的强迫症诊治中心较少，诊疗过程有待规范完善。因此，为推进中国强迫症专业诊疗机构和人员队伍的建设，有必要根据当前社会文化环境特点和精神科临床实际情况，制定符合我国国情的强迫症诊治中心建设标准。
一、设施要求
强迫症诊治中心（以下简称"中心"）应提供合理的设施以满足强迫症患者的治疗和宣教的需求。同时能为医务工作人员提供充足的场地和资源，以保障其能有效地开展工作。
（一）基本标准
1．独立的个体治疗室。
2．具备精神科住院病房或日间治疗场所（不一定为独立的强迫症病房，可以设在普通精神科住院病房），能够为强迫症患者提供某些特殊治疗（例如暴露反应预防治疗）的条件，并且具有治疗严重强迫症患者（例如症状评分高、共病抑郁症等）的能力。
3．具备为强迫症患者及其家属宣教的场所。
（二）示范标准
1．具备能进行家庭访谈的咨询和（或）治疗室。
2．具备团体治疗室。
3．提供洗浴设备等设施（能被工作人员控制者更佳），以便进行行为训练。
4．提供强迫症状相关的模拟物品（例如污染物品等），以便患者进行暴露训练。
注：如果涉及儿童患者应能方便获得儿科其他专科医疗服务。
二、人员要求
为确保患者获得最恰当的治疗，中心需要配备有经验、有资质的工作人员。参与评估及治疗患者的工作人员应为一个多学科团队，共同讨论相关临床问题。工作人员应接受强迫症诊疗相关的必要培训，这些培训应有益于他们更好地服务于临床工作及其职业发展。团队成员具体要求如下：
（一）基本标准
1．中心至少拥有1名接受过以下内容培训的精神科医师：
（1）强迫症诊断：①强迫思维及强迫行为的精神病理学；②强迫症的主要临床症状维度；③强迫症的诊断标准；④如何使用《中国强迫症防治指南》[6]；（2）强迫症评估：①使用至少1种他评量表评估强迫症，推荐耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）[7]；②抑郁症状与焦虑症状的评估；③自知力的评估；④抽动障碍及孤独谱系障碍的评估；（3）强迫症治疗：①强迫症的治疗原则；②强迫症的标准化药物治疗；③强迫症认知行为治疗原理；④难治性强迫症的治疗策略；⑤其他有价值但并非必须的治疗，包括重复经颅磁刺激（rTMS）等物理治疗在强迫症中的应用；（4）强迫症的临床访谈技巧，与患者家庭成员沟通、互动的技巧；（5）强迫相关障碍的诊断及治疗。
注：如果提供儿童诊疗服务，除上述要求外还需接受过下述内容培训：（1）抽动障碍的精神病理学及重复行为的评估；（2）孤独谱系障碍的精神病理学；（3）儿童及青少年相关疾病的精神病理学（如：破坏性、冲动控制和行为障碍、注意缺陷多动障碍、进食障碍）；（4）儿童精神科病史采集；（5）使用至少1种他评量表评估儿童强迫症，推荐儿童版Y-BOCS（CY-BOCS）；（6）与强迫症患者家庭进行临床访谈。
2．中心至少拥有1名接受过下述内容培训的认知行为治疗领域专业人员，该专业人员可以是精神科医师、心理治疗师、护士或者经过训练的社工：
（1）强迫思维及强迫行为的精神病理学；（2）强迫症的主要症状维度；（3）区分强迫思维与妄想；（4）强迫症的诊断标准；（5）强迫及相关障碍的识别；（6）至少1种强迫症评估工具；（7）强迫症的认知行为治疗技术；（8）强迫症临床访谈；（9）与专业人员及患者家庭间进行良好沟通、互动的技巧；（10）其他有价值但并非必须的训练，包括强迫症的家庭治疗及强迫症的团体治疗。
注：如果提供儿童诊疗服务，除上述要求外还需接受下述内容培训：（1）使用至少1种量表评估儿童强迫症，推荐CY-BOCS；（2）与强迫症患儿及家庭进行临床访谈；（3）评估家庭对患儿强迫症的反应及态度；（4）处理家庭对强迫症状的容纳行为；（5）处理常见的儿童行为问题（如破坏性行为）。
（二）示范标准
1．能提供包括认知行为治疗在内的多种个体心理治疗的心理治疗师或精神科医师。
2．配备1名富有护理住院强迫症患者临床经验的心理护士。
3．配备有经验的家庭治疗师。
4．至少1名工作人员是国际或国内全国性强迫症学术组织成员。
三、诊疗步骤及评估
中心应为患者提供及时的评估及诊断，并有严格的诊断复核制度。由接受过培训的临床工作人员当面采集相关信息，以做出正确的强迫症诊断。为便于向患者提供个体化治疗，评估应该涵盖强迫症相关的全部关键内容。如果有条件应将患者的家庭纳入评估，家属参与治疗计划的制定将有利于提高患者的治疗依从性。
（一）基本标准
1．具有强迫症评估的方案（符合《中国强迫症防治指南》[6]）。
2．临床评估应包括以下方面：（1）详细地强迫症状清单；（2）强迫症状维度；（3）自知力程度；（4）自杀风险；（5）通过量表评定严重程度；（6）功能损害程度；（7）首次出现症状的年龄及发病年龄；（8）与起病及病程进展相关的情况；（9）行为分析；（10）抑郁情绪与焦虑情绪评估；（11）既往或现在是否具有抽动症或Tourette′s综合征；（12）共病评估；（13）人格特点或人格障碍；（14）与相关疾病的鉴别诊断；（15）生活事件评估。
注：如果提供儿童诊疗服务，除上述要求外还需满足以下标准：（1）儿童链球菌感染所致自身免疫神经精神疾病史（PANDAS）；（2）共病评估（包括抽动障碍、破坏性障碍、进食障碍、孤独谱系障碍）。
3．应具备为患者提供实验室或影像学相关检查的条件，或者至少能通过方便的途径将患者转介至临近的实验室进行相关检查。主要包括以下检查：（1）神经影像学技术：建议进行影像学检查（MRI或CT），以鉴别躯体疾病所致强迫症状；（2）实验室生化检查：强迫症本身一般无需常规进行实验室检查，需与其他躯体疾病所致强迫症状相鉴别时应进行检查；采用药物治疗时应提供常规血液检查；（3）脑电图检查：普通脑电图或便携式脑电图检查。
注：如果提供儿童诊疗服务，除上述要求外还需满足以下标准：（1）提供头颅MRI检查；（2）实验室检查：能独立或与其他机构合作提供免疫/感染性疾病的检查；（3）能提供儿童脑电图检查。
4．家庭评估，包括以下具体内容：（1）强迫症、抽动症及其他精神障碍的家族史；（2）家庭支持程度及家庭成员对患者强迫症的觉察程度；（3）家庭成员对强迫症的认识程度；（4）家庭成员对治疗的参与能力及需要他们参与的必要程度；（5）家庭对患者强迫症状的容纳（family accommodation）程度。
（二）示范标准
1．评估：（1）PANDAS病史；（2）强迫症与生活事件的关系；（3）强迫症与生育事件的关系；（4）认知歪曲；（5）对有童年创伤经历者提供深度访谈评估。
2．有患者转入治疗中心和转介到其他治疗机构的标准指南。
3．神经心理评估旨在探索与强迫症相关的神经心理异常（如反应抑制，认知弹性，记忆、注意力及执行障碍）；对于儿童患者，当强迫症共病神经发育疾病时尤其需要完成神经心理评估。
4．能够对药物治疗患者提供药物浓度监测。
四、管理及随访
管理及随访有助于帮助患者制定个体化治疗计划，并更为有效地实施推进治疗过程。提供强迫症登记评估管理的统一病例报告表，及时评估和更新患者的治疗进展非常重要。通过该服务可以获得一系列有证据支持的干预方式，可以向患者提供不同治疗方式的支持、建议及相关信息。治疗方案应全面可行，制定治疗方案最好请患者及其父母或法定监护人共同参与。
（一）基本标准
1．详细记录既往治疗，包括以下内容：（1）首次接受治疗时的年龄；（2）既往用药（剂量、疗程、疗效及副作用）；（3）既往心理治疗（类型和疗效）；（4）既往药物治疗和心理治疗以外的治疗情况；（5）既往治疗的反应。
2．应能提供以下治疗：（1）药物治疗（拥有氟伏沙明、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等强迫症一线治疗药物）；（2）标准化的SSRI类药物治疗流程（符合《中国强迫症防治指南》[6]）；（3）难治性强迫症治疗策略（有阿立哌唑、利培酮等常用增效治疗药物[7]）；（4）能够提供个体认知行为治疗（CBT）。
注：如果提供儿童诊疗服务，除上述要求外还需满足以下标准：（1）能够提供家庭治疗；（2）基于循证依据处理强迫症的共病；（3）有能力提供儿童至青少年各年龄段的心理干预。
3．中心应为患者提供定期规范的随访，或转介到符合本标准的其他方便随访的机构。
（二）示范标准
1．对特殊患者能提供家访及居家CBT。
2．能够开展超过6个月的随访评估。
3．能够提供强迫症团体CBT。
4．能够提供rTMS等物理治疗。
5．对家庭成员提供培训。
6．机构能利用随访数据系统分析患者预后。
五、学术活动要求
中心员工应积极投入强迫症相关内容的学习，并向社会大众传播强迫症知识。以下内容被认为是评价机构质量的间接指标。
1．以诊疗中心名义参加国内外强迫症学术交流活动。
2．加入强迫症协作网或相关协会。
3．开展强迫症的科研活动，并在专业期刊发表研究论文。
4．参加针对专业人员和社会人员的教育与教学活动（包括科普宣传）。
5．有强迫症的培训计划和活动记录。
6．临床活动数据记录（如：每年患者就诊人数、每年新发患者人数、治疗有效率及缓解率等）。
7．示范基地应举办国家级继续教育项目，拥有标准化的临床或科研数据采集平台和标准化的临床工作流程。
建设要求：强迫症诊治中心应符合本标准中基本标准的全部要求，且年诊治强迫症患者（门诊与住院）不少于100例；强迫症诊治中心示范基地除满足全部基本标准要求外，还需达到80%以上的示范标准要求，且年诊治门诊强迫症患者不少于1 000例，能够提供住院式心理治疗，同时有能力在国家级平台提供强迫症相关的临床与研究培训。
虽然这套标准的制定充分考虑到了我国国情及临床实际，但即使基本标准也不可能所有机构都能达到全部要求。然而，参照该标准实施强迫症诊治中心的建设将有利于中国精神科医生开展专业的强迫症治疗服务。同时，随着诊疗中心建设和研究的进展，该标准也会进一步完善或修正。
委员会成员
执笔人：王振、范青、柳娜、张宁
《中国强迫症诊治中心建设标准》专家组名单及单位（按姓氏笔画排序） 丁丽君（厦门市仙岳医院）；于欣（北京大学第六医院）；王小平（中南大学湘雅二医院精神卫生研究所）；王高华（湖南省人民医院）；王振（上海市精神卫生中心）；王长虹（新乡医学院第二附属医院）；司天梅（北京大学第六医院）；闫俊（北京大学第六医院）；刘薇（哈尔滨医科大学附属第一医院精神科）；许秀峰（昆明医学院第一附属医院精神科）；李占江（首都医科大学附属北京安定医院）；李涛（四川大学华西医院）；李毅（武汉市精神卫生中心）；张宁（南京医科大学附属南京脑科医院）；郑毅（首都医科大学附属北京安定医院）；柯晓燕（南京医科大学附属南京脑科医院）；徐一峰（上海市精神卫生中心）；徐贵云（广州市惠爱医院）；贾艳滨（暨南大学附属第一医院精神科）
参考文献（略）
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