【临床研究】线上结构式团体认知行为治疗对轻症抑郁患者的有效性和可行性探索

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注

文章来源： 中华精神科杂志,2020,53 (01): 35-41

作者：畅临亚 丁菲 卢卫红 叶尘宇 薛莉莉 王宇 宋蕊 王琰 朱益 陶华 周慧鸣 方贻儒 苑成梅

摘要目的
探讨线上结构式团体认知行为治疗（internet-based structured group cognitive behavior therapy, I-GCBT）对轻症抑郁患者的有效性和可行性。方法
使用SPSS20.0软件生成随机表，将96例轻症抑郁患者分配到线上视频团体干预组（线上组，n=64）与面对面干预组（线下组，n=32），使用HAMD₁₇、HAMA、功能大体评定量表（Global Assessment of Functioning Scale, GAF）以及抑郁症状快速检查-自我报告评分16项（16 Items Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report，QIDS-SR16）分别在基线、4周末、8周末和12周末评估患者抑郁、焦虑及整体功能水平。采用重复测量方差分析比较两组治疗效果差异，采用卡方检验比较两组脱落率、治愈率、治疗接受度差异。
结果
（1）2组患者基线HAMA评分差异有统计学意义（t=-2.08，P=0.04），其他基线数据差异无统计学意义。（2）对患者在组别和时间的交互作用分析显示，HAMD₁₇、HAMA和QIDS-SR16的时间与组别交互作用均不显著（F=0.69，P>0.05；F=0.95，P>0.05；F=0.64，P>0.05），GAF的时间与组别交互作用显著（F=4.09，P<0.01），2组患者在各量表上时间主效应均显著（HAMD₁₇：F=32.81，P<0.01；HAMA：F=20.86，P<0.01；GAF：F=105.98；P<0.01；QIDS-SR16：F=25.27，P<0.01）。12周末临床治愈率达62%（43/69），线上组57%（25/44），线下组72%（18/25），差异无统计学意义（χ²=1.57，P=0.21）。（3）治疗期间总体脱落率为26%（21/81），线上组29%（15/51），线下组20%（6/30），2组比较差异无统计学意义（χ²=0.87，P=0.35），患者对方案的接受程度达97%（58/60），线上组97%（35/36），线下组96%（23/24），2组比较差异无统计学意义（χ²=0.09，P=0.78）。
结论
线上结构式团体认知行为治疗对轻症抑郁患者的疗效与面对面干预组相当，患者依从性较好。

临床上有一类患者具有明显的抑郁症状，主观有痛苦的感受，影响社会功能，但抑郁程度较轻，多数未得到有效治疗^[1]。以往研究认为恶劣心境可以视作慢性轻性抑郁症范畴^[2]，而轻性抑郁与抑郁症可能是同一疾病不同程度的表达^[3]。故本研究打破诊断界限，选择当前存在轻度抑郁症状的轻性抑郁障碍、轻度抑郁症和恶劣心境患者，统一定义为轻症抑郁，并为这一特定人群修订了一套结构式团体认知行为治疗（structured group cognitive behavior therapy, GCBT）方案，进行为期12周的团体心理治疗，初步研究结果显示疗效显著，治疗前后患者抑郁症状改善明显，且这种改善在随访的24、36、48周仍持续存在，90%以上的患者对该方案持接受态度^[4,5,6,7]。但由于时间和地域的限制，仍有很多患者没有机会接受该种治疗。因此，我们尝试将团体认知行为治疗与网络技术相结合，采用随机对照设计，初步探索与常规GCBT相比，线上形式的团体认知行为治疗（internet-based structured group cognitive behavior therapy, I-GCBT）的可行性与有效性，为轻症抑郁患者的治疗提供新的选择。

对象和方法

一、对象

自2017年11月至2018年12月，通过网络招募、医生推荐等多种方式，在上海市精神卫生中心、复旦大学附属中山医院、上海市虹口区精神卫生中心门诊招募轻症抑郁患者。入组标准：（1）符合DSM-Ⅳ中轻度抑郁、轻性抑郁症、恶劣心境3种疾病单元的诊断标准之一；（2）入组时HAMD₁₇总分≥8分，且≤17分；功能大体评定量表（Global Assessment of Functioning Scale, GAF）评分≤70分；（3）年龄18~60岁，性别不限；（4）文化及受教育背景、视听能力足以理解知情同意和研究内容；（5）4周内未服用抗抑郁药；（6）熟悉基本的网络操作，具备线上治疗所需网络环境，愿意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）当前存在严重的不稳定的躯体疾病者；（2）孕妇和哺乳期女性；（3）任何时候，曾诊断双相障碍、边缘性人格障碍、反社会性人格障碍、精神分裂症等精神病性障碍、器质性精神障碍者；（4）当前符合任何其他轴Ⅰ诊断者；（5）过去一年中，存在酒精或其他物质依赖或滥用者；（6）抑郁症部分缓解者；（7）过去1年中，有重大生活事件且与目前抑郁症状明确相关者；（8）严重自杀企图者（HAMD₁₇量表第3项"自杀"评分≥3分）；（9）近一个月接受过电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗者；（10）既往接受过连续三个月以上系统心理治疗无效者。共入组96例轻症抑郁患者。

本研究通过上海市精神卫生中心伦理委员会批准（伦理批号：2017-20CI），所有研究对象均签署书面知情同意书。

二、方法

1．评估工具及标准：

（1）HAMD₁₇：评定患者最近一周抑郁症状的严重程度及疗效，分值越高患者抑郁症状越严重，总分在8~17分表示有轻度抑郁症状，可能有抑郁症。该量表Cronbachα系数大于0.7^[8,9]。（2）HAMA：评定患者最近一周焦虑症状严重程度及治疗疗效，总分0~52分，分值越高患者焦虑症状越严重；该量表的Cronbachα系数为0.89^[8]。（3）GAF：评定患者目前的功能水平，1~100分范围单项评定，1表示最糟糕，100表示最健康；量表得分越低，情况越糟糕^[8]。（4）抑郁症状快速检查-自我报告评分16项（16 Items Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report，QIDS-SR16）：为自评量表，评估患者最近一周抑郁严重程度，总分0~27分，6~10分为轻度抑郁；该量表的Cronbachα系数为0.77^[10]。（5）患者总体印象改善情况量表（Patient Global Impression: Improvement Scale, PGI-I）：为与首次访视情况相比，患者最近一周对自身改善状况的评价；该量表为7级评分，1代表非常好，7代表非常差^[4]。（6）患者对治疗的接受程度问卷：本研究根据心理治疗的特殊性编制了此问卷，可帮助研究者了解患者对治疗的主观评价，也可作为证明本研究自主编制的团体认知行为治疗手册可行性的一个指标^[1][4]；该问卷为7级评分，1代表非常乐于接受，7代表完全无法接受，希望换方案；

2．干预方法：

本研究采用随机对照设计，符合入组条件的患者按随机数字表2∶1的比例分为线上视频组（线上组，64例）和线下面对面组（线下组，32例），随机表通过SPSS 20.0软件产生。治疗按照结构式团体认知行为治疗手册进行，该手册根据Tian Po Oei出版的著作删减、改编而成^[11]。线上组通过高清视频会议软件ZOOM进行治疗，线下组在上海市精神卫生中心团体治疗诊室进行。由1名治疗师负责6~8例患者，共进行12次治疗，每周1次，每次1.5 h；于基线、干预后4、8、12周分别进行疗效评估。治疗过程分为3个阶段：（1）早期阶段：即第1~2次治疗，主要是建立团体，认识抑郁症状，建立改变的信心和理念；（2）中期阶段：即第3~10次治疗，为治疗的核心阶段，学习识别情绪，认识事件、情绪、认知和行为之间的关系，探索核心信念，学习认知重构的技术等；（3）结束阶段：即第11~12次治疗，主要是处理团体分离，建立支持系统，讨论疾病复发预防和未来管理。

3．质量控制：

本研究共有7名治疗师，均为有丰富心理治疗经验的精神科医生或心理治疗师。研究开始前通过ZOOM平台进行长达18 h的干预方案一致性培训，干预过程中全程录像、研究开始后全体治疗师每月一次进行线上团体督导。本研究共有5名评估员，均为临床心理学硕士研究生，并在研究前接受临床量表一致性培训，一致性系数均大于0.8。

4．疗效与可行性指标：

（1）疗效指标：主要疗效指标：2组患者抑郁症状改善程度（HAMD₁₇减分情况）；次要疗效指标：2组患者自评的抑郁症状减分、焦虑症状减分及功能大体得分，抑郁症状临床治愈率（HAMD₁₇≤7分定义为临床治愈）。（2）可行性指标：客观指标：2组患者的脱落率；主观指标：2组患者对治疗改善的总体评价及对治疗的接受程度。

5．统计学处理：

采用SPSS 20.0软件进行数据处理。在实施意向性分析的基础上，数据集选择干预开始后至少进行1次随访的患者，后续随访缺失数据，采用末次观测值结转法进行填充^[12]。2组一般资料情况、疾病病程、发作次数、基线HAMD₁₇、HAMA、GAF、QIDS-SR16比较采用独立样本t检验和χ²检验，P<0.05表示差异有统计学意义。采用重复测量方差分析比较2组疗效差异，采用χ²检验比较2组间治愈率、脱落率、对治疗的总体印象和接受程度的差异。统计学意义的检验均为双侧。

结果

一、2组一般资料比较

有15例患者在治疗开始前等待期间脱落，对81例参加治疗的患者（线上组51例，线下组30例）基线数据分析显示，除HAMA评分差异有统计学意义（P<0.05），其他一般人口学资料及量表评分的差异均无统计学意义，见表1。

二、2组有效性分析结果比较

2组患者在GAF得分上时间与组别交互作用显著，在HAMD₁₇、HAMA、GAF和QIDS-SR16上时间主效应均显著，均P<0.01，见表2。

纳入疗效分析的69例患者中43例在12周末达到临床治愈，治愈率62%。线上组57%（25/44）和线下组72%（18/25）比较差异无统计学意义（χ²=1.57，P=0.21）。

三、可行性分析

1．脱落情况分析：

96例入组患者在等待期间有15例脱落，其中线上组占87%（13/15），线下组占13%（2/15）。81例患者接受治疗，其中治疗4周末前12例退出，线上组占58%（7/12），线下组占42%（5/12）；8周末前6例退出，线上组占83%（5/6），线下组占17%（1/6）；12周末前3例退出，线上组占100%（3/3）。

治疗期间总体脱落率为26%（21/81），其中线上组占29%（15/51），线下组占20%（6/30），2组比较差异无统计学意义（χ²=0.87，P=0.35）。

脱落患者中，线上组因服用药物不再符合条件脱落占18%（5/28），因不适应治疗方式退出占18%（5/28），因参与次数少于一半脱落占14%（4/28），因不愿继续治疗主动退出的占35%（10/28），因不愿接受随访脱落占11%（3/28），因等待期间病情缓解，不符合入组条件脱落占4%（1/28）。线下组因服用药物不再符合条件脱落占13%（1/8），因不愿继续治疗主动退出占62%（5/8），因不愿接受随访脱落占25%（2/8）。

2．患者总体改善情况和对治疗的接受程度：

治疗结束后，对完成12周末随访的60例患者填写的总体改善情况和对治疗的接受程度问卷分析显示，有85%的患者表示有所改善，对治疗方案的可接受程度达97%，2组患者对治疗总体改善程度及治疗接受程度比较差异无统计学意义，见表3。

讨论

本研究采用随机对照设计，初步探讨了I-GCBT对轻症抑郁患者的疗效和可行性。结果显示，I-GCBT可有效改善轻症抑郁患者的抑郁症状、焦虑症状和功能大体水平，与GCBT相比，在疗效及可行性上差异均未达到显著性水平。研究结果提示线上团体治疗形式有效且可行。

本研究结果显示，基线时线下组的HAMA评分显著高于线上组。既往研究发现伴焦虑的抑郁症患者，治疗依从性更好^[13]，这可能是线下组在等待期间脱落率低的原因之一。

对GAF的重复测量方差分析显示，时间与组别交互作用显著，事后检验发现线上组在治疗4周和8周时GAF分数变化更大，而线下组在12周末GAF分数变化明显提高，提示线上形式可更早改善患者的功能水平。而功能水平受个体自我认同感、自尊等方面影响^[14]，以往针对网络视频形式的个体治疗的研究发现，网络治疗可以增强个体的自我认同感、自信心，减轻疾病病耻感^[15]，故本研究结果可间接说明网络团体视频形式的治疗同样可增强自我认同感，但仍需更多的证据支持。

研究显示，网络认知行为治疗对抑郁症有效^{[16,17,18,19]}。Baumeister等^[20]系统回顾之前的研究发现，自助式的网络认知行为治疗的疗效显著高于安慰剂对照组，但与面对面的认知行为治疗相比疗效欠佳。一些研究通过质性分析方法探讨个体在自助式网络治疗中的感受，发现过早终止治疗的患者报告在治疗中感觉不到被关注和支持，认为自己只是在学习知识^[21]。这意味着无治疗师参与的自助式网络心理治疗可能磨灭了心理治疗的最大优势。无治疗师参与的网络自助式心理治疗脱落率高达74%^[22]。通过增加治疗师支持或反馈，脱落率可减至28%~38%^[23]。一些研究设计通过邮件^[24]或电话^[25]每周与患者进行简短交流，给患者一些支持，可以提高患者的依从性，减少脱落率^[26]。

线上形式的治疗不受地域、时间的局限，节约患者治疗的经济成本和时间^[27]，减少医疗资源的投入。而公众对线上心理咨询的接纳度随着网络技术的发展逐渐提高^[28]，特别对青少年而言，他们有心理问题更愿意寻求网络帮助^[29]。相比个体治疗，团体形式治疗有独特的优势。特别在中国，专业人员和需要寻求治疗的人员比例约1∶2 000^[30]，需求和供应完全不匹配的现状下，团体治疗的推广能使更多人受益。

目前关于网络团体治疗的研究很少，一篇针对冠心病患者的基于网络的认知行为团体治疗（internet-based cognitive-behavior group therapy，iCBGT）的初步研究发现，iCBGT和面对面CBGT疗效相当^[31]，但该研究结合了网络自助学习平台和视频团体治疗，被试者自主选择网络组或面对面组治疗，没有控制被试者偏好及其他干扰变量，不能单独说明线上团体治疗的疗效。而本研究仅以网络作为媒介，线上治疗和线下治疗内容保持一致，并采用随机对照，使结果更具说服力。

本研究仍存在以下问题：（1）因团体治疗形式的原因，患者经筛查后需要等待一段时间才能开始，在等待期成员可能出现病情恶化或者缓解的情况，不再符合入组标准，这可能与轻症抑郁患者疾病特点有关，未来研究可以结合药物治疗探索对抑郁症患者进行线上团体治疗的干预效果，扩大治疗范围；（2）部分患者因担心网络形式治疗效果，在治疗开始后也有部分患者不适应网络治疗的形式，参加一次治疗后脱落，说明网络的形式不能适合所有的患者，而先前研究表明有些患者，如回避型人格或社交焦虑者更可能从网络治疗中获益^[32]。未来研究可采用质性研究，深入了解患者在线上团体治疗中的感受，明确线上团体治疗适用人群。

参考文献（略）

↓↓↓详情可点击文末下方阅读原文