《“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告》解读

【按：本文写于调查报告出台当日深夜，悄悄地放于博客，然后没吭声，全文所有引用均来自于国务院调查报告，事故原因笔者没有更改一个字，全部是报告原文。必须指出的，中国海事调查水平远远没有达到世界第一(与工信部长说中国要再努力30年相一致），从一开始我就呼吁请世界一流的专家协助调查，后来又呼吁海军参与调查，海军的水平比国务院相关部门要高很多（海军可以与美日抗衡）。所谓不可抗力，或许国外专家可以解释，或许海军可以解释，但都不见回音。这样的报告，已是尽力了】

我认为该调查报告查清楚了事故原因，也许是由于种种原因，报告采用了春秋笔法，甚至在显著位置刻意引用了值得商榷的数字。

我解读事故原因有三个：

1、机舱门等相关设施不按规定设置风雨密关闭装置、违规擅自变更压载舱和调载舱

2、擅自移除“东方之星”轮固定压载物的问题

3、床铺长期不固定

至于气象原因，调查的人员自己也是心知肚明的，多处提及风力十级，风力12-13级，一来，目前气象能预报到什么水平，自己不知道吗？二来，果真刮的东西南北风或者上下风啊？连个风向都没有，流速连个流向也没有。

以上三点均来自于报告原文，并且众多相关人员受到处分，大多系公务员，很多人涉及到刑事责任，下一步估计会追究的。

但猜测可能由于公务员的民事责任原因，报告最显要处，未做如此表述。特别是在“满载出港风压稳性衡准数复校计算结果一览表”中强调2008年风压稳性衡准数为1.018，2015年为1.014 （与2008年基本相同），结合上下文，明显是非常隐晦的表述。

1、前部主甲板本就非常小，104肋位应是艏柱，两柱间长66米，艉部可能有加密肋骨，肋距估计为0.60米，后部6.6米长（11肋位）的舱变为空舱，清水舱是需要使用的，稳性校核时应为空舱，所以前部6米长（10个肋位）的4个压载舱变为1个，也就是说少掉三个压载舱，且两个装淡水的舱（起压载作用）的清水舱变为空舱，而风压稳性衡准数还不变，明显值得商榷的。

2、实际上，南京开航时，仅存生活用水17吨、调载水3吨，没有提及压载水，猜测可能是空的（或许有担心超载因素），结合报告中，提及有人擅自移除固定压载，怎么可能风压稳性稳准数不变呢？

3、2008年，“进行防止生活污水污染系统改造”应是造成事故的主因，尤其值得注意的是，本次改造没有进行倾斜试验，万州船检局就得出了“稳性衡准结果符合《内河船舶法定检验技术规则》（2004）规定”的结论。

4、“图纸审查单位为重庆市船舶检验局，船舶检验单位为重庆市船舶检验局万州船检局”，“万州海事处龙宝执法大队，负责对辖区船舶安全检查等工作”，老子审查，儿子检验，而且检验还未做倾斜试验，使得检验流于形式。并且是兄弟监督，若不出这么大的事故，简直死无对证。笔者吃不准，万州船检局与万州海事处是不是一套人马、两块牌子。

当然，事故的教训总结得远远不够，以后，我们一起进一步好好学习该报告，进一步总结教训。特别是船检局，该不该委托第三方机构去做，毕竟就汽车来说，质检局自己不验车，第三方机构验车的。

从整个报告，我没看出张顺文船长有任何责任！死了一船人，船长证书吊销就算了，但是，我不认为他该承担刑事责任。