控糖减肥全靠手术！中国人的意志力呢？
VOL.64
作者｜李潇潇
编审｜王潍
编辑｜廖颖瑶
本文共3399字，阅读仅需6分钟
管住嘴！迈开腿！
这6个字恐怕是肥胖者和糖尿病患者最常听到的建议了。道理都明白，坚持下来的却没几个，最终脂肪依然顽固，血糖还是起起落落不稳定。
怎么办？当然不能放弃治疗，是时候换个思路了！
在减肥和糖尿病治疗领域，有那么一群医生正在通过手术刀，绕过精神力量，甚至绕过药物，帮人们减肥控糖。
你愿意试吗？你敢试吗？
2018年7月11日，山东大学齐鲁医院为「山东第一胖」王浩楠做了袖状胃切除术，切掉了他4/5的胃。
这位19岁的山东小伙最重的时候达到了668斤，腰围2米2，上手术台之前他在医生指导下减了48斤，术后一周又瘦了16斤，而医生的初期小目标是帮他减到300斤！
王浩楠接受的袖状胃切除术是减重手术两种主流术式之一。减重手术在国外兴起就是为解决肥胖的烦恼，在国内也因为应用在王浩楠这样的巨型肥胖受到关注。但事实上，减重手术还有一个名字——代谢手术，越来越多的医生用它来治疗糖尿病！
国际糖尿病联盟（IDF）发布的最新报告，2017年全球约4.25亿成人患糖尿病，我国患病人数达1.14亿人，世界排名第一。
全球及各地区在2017年和2045年的糖尿病患病人数（20-79岁）。｜图：《IDF全球糖尿病概览》第八版，2017年
38岁的杜飞就是一亿分之一，3年前被确诊为2型糖尿病。虽然一直遵医嘱吃二甲双胍等降糖药，但因为工作的原因，很难保持健康的生活习惯，效果并不好。
偶然了解到减重/代谢手术这种治疗糖尿病的新解法，杜飞犹豫了一年，最终下定决心在北京某三甲医院做了胃旁路手术——一种改变肠道结构、关闭大部分胃功能的手术，是减重/代谢手术另一种主流术式，也被称为胃转流手术。
术后的杜飞体重下降了50斤，人看上去清瘦精神了不少，血糖水平也正常范围了，不用吃降糖药了。对于这个结果，杜飞很满意。
「术后一年，90%的糖尿病患者可以达到临床治愈，血糖正常了，不用吃药，不用打胰岛素。国外有随访14年的数据，临床治愈率也保持在60%~70%。」北京中日友好医院普外科副主任孟化告诉39深呼吸（ID：shenhuxi39）。
糖尿病患者从减重代谢手术获得的收益有越来越多的循证医学证据支持，证实通过这个手术能显著改善2型糖尿病患者的血糖控制和临床预后。我国从2010版糖尿病指南将其列入治疗方案，相关教科书也将它收录其中。
当然，正如每个手术都有自己的适应证，减重/代谢手术也并非适合每个糖尿病患者。
对于体内胰岛素绝对不足的1型糖尿病患者，手术没什么用；对于2型号糖尿病患者也要考虑诸多因素，比如手术的推荐年龄在18岁~60岁之间。
体重指数（BMI，体重公斤数除以身高米数平方得出的数据）是首先要考虑的因素。一般来说，BMI大于32.5，有或无合并症的2型糖尿病可行减重/代谢手术；27.5~32.5之间且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，要慎重选择。
「减重/代谢手术其实就是在人的胃和肠子上做文章，把胃缩小一点，把肠子缩短一点或两者结合。」在中华医学会糖尿病学分会第22次全国学术会议的「代谢手术」分论坛上，暨南大学附属第一医院国际减重中心主任医师王存川说得很直白。
手术术式：a.可调式胃束带术；b.袖套式胃切除术；c.Roux-en-Y胃空肠旁路术；d.胆胰分流十二指肠转位术｜资料图
其实，减重/代谢手术在美国已经开展了60年，全世界每年超过60万例，美国每年能达到20万例，阿根廷足球明星马拉多纳等知名人士也接受过这种手术。美国克利夫兰医学中心2013年公布的的十大医疗创新，减重/代谢手术治疗糖尿病更是位列第一。
虽然在国外已经比较成熟，但减重/代谢手术在国内还没有铺开，设立专门科室或组建团队的医院也少之又少。
「去年全国大约有8000多例，今年有希望超过1万例。」王存川还曾为自己的堂弟，一名肥胖合并2型糖尿病的患者做了减重/代谢手术。
「中国做代谢手术死亡率到底是多少？死亡原因大概是哪几种？」
王存川发言结束后，海军军医大学附属长海医院内分泌科主任医师邹大进向他提了这样一个问题。
对于实施手术的外科医生来说，这是尖锐且沉重的话题，但也是理论和实际操作中都不能绕开的问题。
肥胖合并2型糖尿病虽然会给身体带来损害，但往往是十几年、几十年慢慢推进的过程，而以手术这种比较激烈的方式在短时间内达成减重和控糖的目标，成功了自然皆大欢喜，但万一因为手术死亡，生死可能就在今天和明天之间，医生和患者均要承担很大的代价。
这种代价在以减重为主要目标的手术案例中已经让人捏了一把汗。
2016年7月，安徽一位体重达160公斤重的交警就在江苏某三甲医院做了「缩胃减重」手术后死亡。虽然院方称，这种手术是「已经做了很多年」的成熟手术，此前并无失败案例。但家属却怀疑，医生在手术中的过错导致患者死亡。医患双方最终走上了法律程序。
媒体报道。｜微博截图
将减重/代谢手术用在治疗糖尿病上会不会发生类似的事情呢？像邹大进这样的糖尿病内科医生能放心地向糖尿病患者推荐这种外科疗法吗？
关于减重/代谢手术的死亡率，王存川坦言，目前国内还没有这方面数据的详细统计，他个人所知的大概有十多例，早期在因为国内开展的一两年就有死亡的情况发生，「因为缺乏经验，还在摸索阶段，的确付出了沉重的代价」。
死亡这样的极端案例很容易吓跑患者。王存川分享，韩国曾经有一个接受胃束带手术的患者，在第二次修正手术时发生胃漏而死亡，最终韩国减重/代谢手术量从每年接近2000例下降到300例，最近几年才有所回升。
手术并发症虽然没有死亡严重，但也是外科医生不得不正视的问题。王存川医生在自己10分钟的主题发言中列举了减重/代谢手术的多种并发症，比如术中出血、胃漏、狭窄、反流、脱发、营养不良、腹泻。
「大部分并发症和手术粗糙有很大的关系。」王存川认为。
实际上，减重/代谢手术虽然是外科疗法，但考验的却是内外科医生的多学科配合，术前评估、术后随访，每一个环节做不到位，都可能将预期目标大打折扣，甚至引发死亡。
不过王存川也强调，虽然手术死亡是很严重的问题，但是根据巴西的资料，严重肥胖患者不手术引起猝死的发生率，比接受手术发生手术死亡的发生率要高10多倍。
除了手术本身存在的风险，普罗大众对手术的认识也影响其在糖尿病治疗领域的推广。
国外调查表明，减重患者普遍可以减额外体重的70%至80%。｜图：originoo.com
孟化从2012年开始做减重/代谢手术，他告诉39深呼吸（ID：shenhuxi39），只有30%的患者是为糖尿病来找他做手术，其余70%都是为了减肥，甚至有不是很胖的女性为了更瘦更美来找他。
在很多人的概念中，减重/代谢手术就等于减肥手术，而不会直接联想到糖尿病。孟化认为，这跟现在对这个手术宣传不到位有关系，也跟糖尿病知晓率、诊疗率有关系，「肥胖是糖尿病的高危因素，很多为了减肥来做手术的，但术前检查时才知道自己原来患有糖尿病。」
一直以来，怀疑或确诊糖尿病后，大多数人首先想到的是去内分泌科就诊，医生的治疗方案往往是选择适合的降糖药，而减重/代谢手术为2型糖尿病的治疗提供了外科上的一种新方法。
2016年5月24日，「代谢手术作为2型糖尿病治疗方案：国际糖尿病组织联合声明」在线发表于美国糖尿病协会(ADA)官方杂志《Diabetes Care》。｜图：care.diabetesjournals.org
但本质上，2型糖尿病依然和生活方式密切相关，手术仅仅是一个开始，如果术后不加以自我管理，依然会复胖，2型糖尿病患者也不可能摆脱降糖药、胰岛素等常规治疗。这也是孟化所说的临床治愈率从90%下降到60%~70%的重要原因。
不过，也有研究显示，即使术后无法治愈糖尿病，患者也有一定获益，比如降糖药物用量、胰岛素注射单位也会大大下降。
孟化实施的第一例减重/代谢手术就是为一名糖尿病患者，「糖尿病肾病快发展到尿毒症阶段」，手术后过了六七年，患者还是做了透析，但他依然感谢这个手术，因为帮他延缓了透析的进程。
代谢手术在全世界称得上成熟的技术活，但对于医生来说，需要更多研究和证据、更成熟的流程来尽可能降低风险；对于2型糖尿病患者而言，面对这项新疗法也要慎重，选择正规医疗机构，由靠谱的医生团队来操刀。
医学始终在不断进步，干细胞治疗、胰岛移植等新技术已经提出并进行相关研究，甚至减重/代谢手术也可能衍生出新治疗。
邹大进在此次论坛的讨论环节就设想，如今代谢手术的作用机制有胃肠激素、胰岛素敏感增加、肠道菌群等多种假说，并不明确，如果将来搞懂了背后的机制，或许我们可以不做手术，通过更简单的方法来模拟这个机制。
治疗糖尿病的新方法，乃至彻底治愈糖尿病，一切可期。
丨本文指导专家：
北京中日友好医院普外科副主任 孟化
暨南大学附属第一医院国际减重中心主任医师 王存川
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END
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