刘丽：为罕见病患者寻找出路
刘丽
广州市妇女儿童医疗中心遗传与内分泌科主任、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家组成员、广东省医学会罕见病学分会主任委员。擅长诊治遗传与内分泌疾病，包括生长发育迟缓、落后、倒退、性早熟、糖尿病、性腺发育异常、肝病等儿童遗传内分泌代谢性疾病。
VOL.290
作者｜叶芳
摄影｜张二冬 胡超扬 陈家颖
编审｜汪杨明 辛欣
编辑｜廖颖瑶
本文共4802字，阅读时间8分钟
在聚光灯下的高发常见病面前，罕见病就像是一颗被遗忘的孤星。因为罕见，不要说患者本人，就连医生对罕见病也缺乏认识，甚至在临床上见都没见过。
数据显示，全球平均每个罕见病患者看过8个医生，经历过2-3次误诊后才能确诊，部分罕见病平均诊断时间为5-7年。
◎ 很多国家都有自己定义罕见病的标准，不过目前仍然有很多地方没有达到共识。
相较于欧美国家早在20世纪70年代开始关注罕见病，罕见病工作在中国起步比较晚，罕见病诊疗长期处于单打独斗、一盘散沙的局面。直至2010年，山东成立了国内首个罕见病学分会，接着上海、北京纷纷跟进，广东迫在眉睫。
由于罕见病遗传原因多、多在儿童时期发病，各大医院的儿科、妇幼专科机构成为首诊场所。广州市妇女儿童医疗中心是国家首批罕见病诊疗协作网医院之一，亦是省级牵头医院，刘丽带领的遗传与内分泌科团队至今已经诊断出上千例罕见病，病例数位居全省前列。
“在广东，你们诊疗的罕见病人多，实验室条件好，你又在罕见病领域摸爬滚打了十多年，这个重担非你莫属！”在大家的举荐下，刘丽热血沸腾，振臂一呼，于2013年创立广东省医学会罕见病学分会。她把广东地区从事遗传性疾病和少见病诊治的医疗专家凝聚一心，组织制定罕见病防治有关技术规范和临床路径，规范罕见病管理，开展罕见病知识科普，提高广东医务人员和公众对罕见病的认识。2020年，她当选国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会委员。
◎ 国家卫生健康委第二届罕见病诊疗与保障专家委员会名单。/ 国家卫生健康委
回想起早期推动罕见病，刘丽思绪万千，感慨万分：“难！特别难！”
“这个群体长期被忽视，不被社会理解，罕见病学分会刚成立的那两年，就连在公共场所举办一场普通的义诊咨询，都要过几道‘关卡’，还要医生担保‘不出事’”。就算是这样，刘丽还是咬紧牙关坚持下来。
刘丽长吁一口气，“还好八年来，自己总算没有辜负大家的期望，为广东的罕见病防治作了一点点贡献。“现在，社会对罕见病的关注度越来越高，“孤儿药”纳入“十三五”医改、《第一批罕见病目录》出台、建立全国罕见病诊疗协作网，让罕见病诊疗保障有了很大进步，越来越多的患者得到及时诊断，部分罕见病也有了特效的药物。
罕见病是一道
无法绕开的难题
罕见病也叫“孤儿病”，世界卫生组织将其定义为患病人数占总人口数0.65-1‰的疾病，迄今发现符合这一定义的约有7000-8000种。中国人口基数大，估算罕见病患者人数约2000万。
上午十时的遗传与内分泌科病区渐渐安静下来，插着鼻饲管的亮亮抱着公仔玩具，有气无力地偎依在妈妈怀里，听见有人进来，转过苍白的小脸撇了一眼，回归淡漠的表情。
◎ 遗传与内分泌科病房非常温馨，墙上都是孩子们的画作。
“孩子患的是糖原累积病Ib型，经常住院，看着好心疼，特别是肚子痛的时候，恨不能替孩子承受。”亮亮妈的眼睛泛红，随即故作轻松说，不介意孩子出镜，只要能引起关注就好。
糖原累积病患者就像脆弱的温室花朵，必须小心养护。对于年仅3岁的亮亮来说，经常低血糖，长期肝大，面临肝硬化的威胁；粒细胞长期减少抵抗力差，口腔炎、肠炎、麻痹性肠梗阻等问题接踵而至……
◎ 细心的刘丽，先将听诊器捂热再放到孩子的胸口。
在宽慰亮亮妈振作精神后，刘丽赶紧将昨晚查到的有用信息告知她，“每3小时喂一次，淀粉不耐受就别吃了，可以吃点燕麦和麦芽糊精，不要太多，加入1/3左右……”
“亮亮的病目前还没有特效药，只能对症治疗，想办法提高粒细胞，辅助精细的饮食调理。”刘丽表示，罕见病在医学领域是比较偏冷门的学科，很多还没被医生所了解，只能摸着石头过河，是许多罕见病的诊治现状，医生与患者同行同成长。
◎ 罕见病容易误诊误治，刘丽认为关键是要提高首诊医生对罕见病的认识。
但在初涉医学之际，她没想到自己会走上与罕见病“死磕”的道路。当初选择学医是父母建议，绕开个子小的“短板”，报读了武汉医学院（同济医科大学）儿科系。后来出于兴趣，决定往遗传内分泌方向发展。
“上中学的时候，我就偏爱生物课，接触医学之后觉得各种遗传现象特别神秘有意思，”笑起来眼睛弯弯的像月牙一样的刘丽告诉 39健康·仁心栏目组，正是被遗传学的神秘感吸引，特别想去研究它，想当儿科遗传内分泌学医生。
天资聪颖，让刘丽轻松读完本科，直至进入临床后才感受到从医的“压力”：24小时泡在病房，频频参与病人抢救，不断学习医患沟通，随时接受师长的“灵魂拷问”、做科研……
“在同济医院做住院医生时，若有一丁点做得不好，答不上来，就要挨骂。导师非常严格，对答辩论文字斟句酌，叫我修改了8遍，那个年代没有电脑，全靠手写，用稿纸一格一字写”。但也感激遇到的严师，刘丽不仅练出了超强记忆力，儿科专业知识信手拈来，对临床病例烂熟于心，还顺利考上内分泌遗传代谢专业的研究生。从此，将“严谨与认真”镌刻在自己的职业生涯中。
◎ 刘丽在细看患儿的各项检查指标。
在内分泌遗传代谢领域，以遗传性疾病、罕见病多见，而80%的罕见病是遗传基因缺陷，70%在儿童期发病，大多数是慢性、伴随终身，常累及全身多脏器系统，严重致死致残。作为一名儿科医生，刘丽没法绕开这道难题，“当医生不就是治病救人吗？”
让更多患者得到
诊断和遗传咨询
周四上午8点，设在二楼特诊区最里边的罕见病门诊准时开诊。或抱或牵着孩子的家长，默默把病历交给门口的护士，透过半掩的门向里张望，将希望寄托在刘丽身上。
◎ 候诊区一大早就坐满了人，刘丽从早上看诊到中午两点才下班。
4岁男孩小宁，眼睛像星星一样好看，小手拉着爸爸愉快走进诊室。与亮亮不同，小宁患的是典型的HHH综合征（即高鸟氨酸血症-高氨血症-同型瓜氨酸尿症综合征），走路不大稳，4岁了还说话不清。
“乖！小靓仔，从这边走过去再回来，然后走到你爸爸那里去。”刘丽笑眯眯地招呼小宁过来，测试完步态后，一把把他抱上椅子。
“咱们再玩个游戏，敲一下你的脚，别动哦，然后划一下脚底，保证不会痛，”为了让孩子相信，刘丽将细长的铁片先在自己的手心划了一下。
通过测试观察，结合先前的检查，刘丽叮嘱小宁爸：“这个病会引起神经系统损伤，不要高蛋白饮食但也不能完全不吃肉，平时注意孩子有无运动倒退、力气变差、智力下降问题。如果出现明显倒退迹象，趁早做肝移植。”目前没有特效的治疗，换肝也只是不让神经系统进一步恶化……
◎ 对着检查单，刘丽一项项跟家长解释清楚，提醒注意事项。
中国罕见病患者数量庞大，对于其中的很多人，从确诊到治疗，从来不是一件容易的事情。
“这个群体太难了！”刘丽皱起眉头说，罕见病诊治面临三大困境，一是罕见病患者人群少，但疾病种类众多，从单种疾病来看，每种病的发病率很低，分散在各个专科；二是罕见病临床表现复杂多样，单个病种病人资源更少，诊断困难，治疗方法有限，费用昂贵；三是患者、医务工作者对罕见病缺乏认识，易误诊误治。“所以关键是要提高首诊医生对罕见病的认识，让更多的罕见病患者通过筛查诊断出来。”
◎ 刘丽希望能尽自己最大力量帮助罕见病患者，同时推动公众对罕见病的认识。
但在三十年前，少有人愿意碰这种“吃力不讨好”的病。刘丽自来到广州妇儿中心，一手搭建起实验室，开展临床检测。“针对遗传代谢性疾病和内分泌疾病，我们建立了很多检测方法。”最早都是她一个人在做，上午当医生，下午做实验，条件很艰苦，后来医院给配了一个技术员帮忙做检验。
随着实验室逐渐扩大，有测序仪、液相色谱仪、气相色谱质谱仪、串联质谱仪、PCR仪、测序仪、化学发光检测仪等多种仪器设备，能够开展数百种遗传与内分泌疾病筛查诊断。2000年至今，刘丽带领团队已经诊断出1000多例罕见病。
◎ 刘丽在带教青年医生，对新转进来的病人做详细的病情分析。
因为罕见，所以确诊难，有些罕见病的诊断甚至需要几代人努力。在广东省医学会罕见病学分会成立后，刘丽作为首任主任委员，通过“走出去，请进来”加强国内外联系，开展相关培训和学术合作交流，规范罕见病的诊疗，减少罕见病的严重误诊漏诊现象，推进基层罕见病防治，有效提高了医务人员对罕见病的认识、诊治水平。
◎ 80%的罕见病与遗传相关，为了避免悲剧重演，刘丽每次都要花大量的时间沟通解释，提醒做好预防。
小宁和爸爸起身准备离开，一对来自广西的年轻夫妻拿着一旮报告单挤到了刘丽面前，“刘主任，当地医院说我是DMD，你看是吗？”
DMD又称杜氏肌营养不良症，是进行性肌营养不良症中最常见的一种，第一个孩子查出重度肌无力，还没搞清楚病因，夫妻俩不小心又怀上了第二胎。
“肌酶才4000多！”刘丽扶起眼镜框，定睛一看，神情变得凝重：“孩子可能有别的问题，DMD肌酶至少得一两万才会瘫痪成这样，除采用MLPA方法做DMD基因检测外，建议马上做全外显子组测序，看看是否是其他原因引起肌酶升高，运动功能障碍。你已经怀孕12周，再不做就来不及了。”
◎ 看诊中，不时有家长进来要求加号，刘丽都会尽量满足。
对罕见病认识不够，很多家庭在不清楚病因的情况下，可能会连续生出几个罕见病的患儿。
在这30年里，刘丽见过不少这样的家庭悲剧，每次出诊都要花大量的时间跟患儿家长沟通解释，从病因到治疗，从研究到政策，从喂养到护理，经常看诊到中午两点都下不了班。每逢“国际罕见病日”，或组织义诊，或通过媒体发声，呼吁社会各界关注罕见病，提高公众对罕见病的认知，让可避免的悲剧不再发生。
推动罕见病保障，
从黑暗到曙光初现
“做了医生之后才发现，光是看病是解决不了问题的。”这些年，刘丽接诊过太多贫困家庭的罕见病患儿，也亲见很多家庭因罕见病致贫返贫、因经济原因夫妻反目离异。
一个7岁的罕见病男孩，病情严重，不做肝移植只能在绝望中慢慢等待死亡。“孩子求生欲很强，吃药打针都很听话，父母准备放弃了……”刘丽看到孩子渴望无助的小眼神，一咬牙答应帮忙筹款，像个僧侣四处化缘，终于筹到了15万的移植费用。孩子顺利做了肝移植，又活蹦乱跳了。
在感到欣慰之余，刘丽意识到这样的做法并不可持续，“我认为，目前最好的办法还是要依靠保险！”
◎ 刘丽在仔细看诊。
她口中的保险，不是纯粹的商保，而是国家顶层设计指导下由地方政府联合商业保险公司探索推出的普惠型补充医疗保险。在日常看诊中，几乎每个患者，她都要问上一句“有没有医保？商保？”；热心推广普惠型补充医疗保险，对于不懂或不知道怎么买的，她直接掏出手机“手把手”教操作。
无论是佛山推出“平安佛”，还是广州推出“穗岁康”，她都极力呼吁市民参保，假如身体康健用不上，也是互助共济为社会“做贡献”。有人笑她像个保险推销员，其实完全出于义务，若非要说她有什么私心，那也是为了她的罕见病患者。
“我不知道病人、家属会不会感激我，但我觉得就是要帮助弱势群体。”刘丽说这句话的时候，声调铿锵有力。每当有患儿顺利用上药，从她手中康复，看着家属喜出望外的表情，自有一番成就感涌上心头。
◎ 刘丽与罕见病战斗了30年，她说，医生有责任、有义务为弱势群体服务。
诚然，罕见病诊疗比过去有了较大进步，但用药难题依然让刘丽忧心忡忡。
没有药，医生难为无米之炊；国外有药，国内没上市，海外代购未经批准进口的药品属于违规；有药可治但太贵，患者又用不起。
《国家基本医疗保险药品目录》中只有部分罕见病治疗药物，没有涵盖参保人治疗所需的所有药品，尤其昂贵有效治疗药物和耗材，部分在目录中的药物，严格限定了用药疾病，而用药疾病中却没把可以用该药治疗的罕见病列在内。
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◎ 国家第一批罕见病目录。
在国家第一批罕见病目录的121种罕见病中，34种已有比较有效的药物治疗。其中的法布里病、戈谢病、糖原累积病II型（也叫庞贝病）、粘多糖贮积症、脊肌萎缩症等5种罕见病，特效药治疗费用一般每年要100万元左右，但粘多糖贮积症年药费超百万甚至高达200多万元，这些病都需要终生用药。这意味着一旦患上这几类罕见病，就要倾家荡产来治病。
小蓓在2岁确诊庞贝病，现在4岁了还没有钱治疗。”有特效药，按照体重使用，一年下来要六七十万，以后随着孩子体重的增加，药费还会上涨。”听医生说完，小蓓妈妈当即崩溃大哭，“为什么药那么贵？”
治疗脊肌萎缩症的特效药，国内上市初期要70万元一针，尽管目前降至55万元一针，由于未纳入医保，大部分患儿家庭仍然无力承担。
带罕见病患者走出困境，刘丽依然感到任重道远！
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