股骨头坏死——不做不该做的手术，也不做不擅长的手术
何伟
广东省名中医，广东省中医骨伤研究院首席教授，广州中医药大学国家重点学科中医骨伤科学科带头人，广州中医药大学髋关节研究中心主任。擅长股骨头坏死、青少年股骨颈骨折、小儿Perthes病、髋关节发育不良等髋关节疾病的保髋治疗，以及人工髋、膝关节置换与翻修技术等。
VOL.292
作者｜叶芳
摄影｜陈家颖
编审｜汪杨明 辛欣
编辑｜廖颖瑶
本文共5537字，阅读时间9分钟
一场意外，导致骨盆骨折、左髋脱位；同一个部位，做了3次手术！
来自广东海丰的罗先生，连连摇头叹气。在当地医院做了第一次手术后，不到一年，复诊发现股骨头坏死，他又乖乖地做了髋关节置换。本以为能摆脱病痛，很快好起来，不曾想到真正的“灾难”才刚刚开始。
左髋越来越痛，无法下地走路，罗先生换了一家医院看诊。医生面露难色告知：左髋假体发生松动，需要再次动手术，但难度太大，这里做不了。
做了关节置换又面临“翻修”，罗先生绝非第一个，中国每年都有大量的“翻修”手术。
◎ 人工全髋关节置换术图解。/ 网络图片
人工关节置换术始于1890年，德国医师Gluck第一次将象牙制作的股骨头假体植入了人体。该手术进入中国大陆已经30多年，在近十年迎来井喷式发展，从三甲医院到县级医院遍地开花。
第十七届中国髋关节外科学术大会公开的数据显示，2018年我国人工关节置换约69.8万例，关节置换量以每年20%的幅度快速增长。
◎ 我国骨科关节植入物手术数量（台）。/ 智研咨询
股骨头坏死是骨伤科的常见病，分为非创伤（糖皮质激素、酗酒）与创伤（股骨颈骨折）两大类，好发于20至50岁、平均36岁的青年人群，80%左右的非创伤性股骨头坏死同时累及双侧股骨头，逐渐导致关节活动及行走功能部分或完全丧失。保留自身股骨头（保髋）是国际公认的难题，人工关节置换术被视为“摆脱痛苦、站立行走”的最后希望。
但由于手术技术不当，假体自身存在磨损、松动、脱位、骨溶解、假体周围感染等难以完全避免的问题，假体使用寿命尚无法满足青壮年患者的需要，导致不得不面临翻修、再翻修的窘境。因此，对于股骨头坏死，尽可能保留患者自身髋关节，谨慎选择置换成为学界公认的原则。
◎ 坏死的股骨头与正常的股骨头对比。/ 网络图片
经过近20年的研究探索，何伟教授认识到“塌陷”是影响股骨头坏死预后最重要的病理改变，研究保髋必须研究塌陷，以往对塌陷的研究侧重于影像现象的描述，缺少结合临床症状、动态、联系、整体上把握塌陷的发生与发展。
2003年，他率先提出股骨头坏死“围塌陷期”的概念，将影像与临床症状有机结合，把塌陷将要发生到塌陷发生后早期称为“围塌陷期”，并制订相关诊断标准与保髋治疗方法。这一创新性概念的提出，大大提高了股骨头坏死的认识水平，减少了保髋的盲目性，为提高保髋疗效奠定了基础，在业内得到普遍认可。
三十七年如一日，
专攻股骨头坏死
上午十点二十分，温暖的阳光透过明净的玻璃窗，打在散发着消毒水味道的长廊上。在行政区转角处，一位白发如银、精神如虎的医者，大步流星迎面而来，“不好意思，让你们久等了！”
“何教授刚下手术台，又去病房查看先前做手术的病人。”他的学生米恩上前解释。
原来，这是何伟多年的习惯，做完大手术无论多累多忙，都尽可能当天再回去看看病人。“不一定每次都发现问题，但多少能让术后病人感觉放心一点。”他慈祥俊朗的脸庞一本正经地回答。
这个习惯无关医术技艺高低，却让人窥见了其医德人品。
◎ 何伟从医37年，专注股骨头坏死的诊治。
从青丝绵绵到白发鬓鬓，对于年逾六十的何伟来说，17岁高中毕业从城市下到农村，成为知识青年的经历是毕生难忘的一段记忆。也正是在农村插队，深切体会到农村缺医少药、最底层老百姓看病难，从而立志学医。
1978年考上大学，5年寒窗苦读以优异成绩毕业，何伟毕业后留校就职于南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）骨伤科。
“选择股骨头坏死，看似偶然实有必然，1985年我想要继续深造，刚好广州中医药大学的中医骨伤科硕士学位授予点比南京早了一年。”原本端坐着的何伟，身子微微后靠，闭眼沉思片刻，笑着对39健康·仁心栏目组 说，误打误撞有幸成为我国著名中西医结合骨伤科、股骨头坏死专家袁浩教授的第一位研究生，从此开始系统研究股骨头坏死。
1997年，何伟协助袁浩教授创建全国首个以股骨头坏死为主攻病种的中医髋关节病重点专科。
处于临床一线的何伟，亲见太多病人走了太多的弯路，个中原因复杂，一是患者担心治疗费用，有病能拖就拖；二是没条件到大城市、到更好的医院去看病，多数就近看诊，但基层不具备对股骨头坏死这类复杂疾病的诊疗技术。
◎ 何伟耐心解答病人的问题。
就连大城市也有很多医院由于缺乏经验丰富的专科医生，常常将股骨头坏死漏诊或误诊为“风湿”、“腰椎间盘突出症”等病。目前，股骨头坏死的误诊率仍高达50%以上，也不乏诊断清楚但遭误治，长期无法正常行走的情况。
保髋治疗主要分为非手术保髋和手术保髋两类，但具体方法多种多样。“二十年前大家对股骨头坏死的认识不多，病人分散在中医科、骨伤科、风湿科，保髋治疗杂乱不规范，疗效不能令人满意。”
37年来，何伟将心血倾注在股骨头坏死，继承恩师的全部科研成果和宝贵经验并发扬光大，改良或独创一系列保髋治疗方法，包括中医药非手术保髋、打压支撑植骨技术、带血管骨瓣移植技术、经外科脱位打压支撑植骨术等，让一个个行走困难、痛苦不堪的病人重新快乐行走。
悉心诊治每一个病例，
改写病人的命运
接受了两个多小时的采访，时针走到十二点半，何伟刚喝了一口水，手机又响了，会诊突然而至。他匆匆赶过去，忙到快两点才吃上一口便饭，下午两点半又精神奕奕地准时出现在门诊。
“您的膝关节骨头没有坏死，是慢性关节炎。”72岁的张婆婆因膝关节疼痛数月，在别的医院诊断为膝关节骨坏死，害怕做关节置换手术，来找何伟保膝，没想到自己压根不是这个病。
◎ 何伟一边安抚腿痛老人的情绪，一边轻轻按压其膝关节。
见老人还有疑惑，何伟又将新旧片子放在一起对比给她看，耐心解释清楚，最后叮嘱她：“关节炎是个慢性病，可能无法治愈，但能借助药物改善疼痛，给您开点药吧。”张婆婆拿着处方单笑盈盈地离去。
连续诊疗了四位老年患者之后，一张年轻的面孔拄着拐杖一瘸一拐地走进诊室，其身后的老母亲手里提着一个硕大的黑色塑料袋，里面装的都是这些年拍的片子和病历资料。
这名年轻患者叫刘灿，今年刚满三十岁，2016年因突患眼疾开启了坎坷的“激素人生”。眼疾反反复复，每发作一次就要连续吃3个月的激素，结果两年后开始腿痛，但当时检查未发现异常，他以为是劳累或扭伤，没放在心上，继续服用激素。
腿痛越来越频繁，刘灿又辗转看了几家医院，直至去年10月才确诊股骨头坏死。腿脚像灌了铅似的抬不起来，每走一步要靠挪，加上求治无效，他吃不下睡不好，心情越来越抑郁，从光鲜靓丽的工程师沦为佝偻身子面色憔悴的失业者，一度有轻生的念头。
◎ 何伟在书写病历。
“这是典型的药物性股骨头坏死被误诊，耽误治疗两年多。”何伟教授转过头对39健康·仁心栏目组 说道，由于使用糖皮质激素的专科多数不是骨科，对激素引起骨坏死的副作用知之甚少，很少能主动提醒大剂量服用激素的病人，需要及时做核磁共振排查骨坏死，往往依赖病人出现疼痛后到骨科就诊才得以诊断，结果是大大延误诊断与错失最佳保髋机会。
据统计，全球目前股骨头坏死发病人数多达3000万人，中国大概有800万人以上。何伟每年收治股骨头坏死病人数千例，他说：“过去病因以髋部创伤多见，随着疾病谱的变化，因激素和酗酒造成的股骨头坏死越来越多。”根据该院骨科股骨头坏死的住院资料统计，激素性股骨头坏死超过1/3。
对于激素与骨坏死，刘灿最早是从网上知道可怖的“非典”后遗症，没想到激素不只存在“非典”。它几乎涉及到临床各科，大约有150-170种疾病的治疗要用到激素，在系统性红斑狼疮、急慢性肾小球肾炎、器官移植术后、严重创伤、皮肌炎、过敏性疾病、视神经炎等许多疾病当中起到不可替代的作用，强大的抗炎、抗休克、免疫抑制、抗毒等药效伴随着副作用隐患。
何伟形容激素对股骨头的损害（骨坏死）就像温水煮青蛙，初期可以没有任何感觉，一旦出现症状往往已是晚期。
中国人独有的“酒桌文化”，同样让何伟忧心忡忡。世界卫生组织发布的《全球酒精与健康报告2018》显示，中国饮酒率达到48%，45-59岁饮酒率更高达62%。长期过量饮酒，不仅会损毁肝脏，还会引起血脂代谢异常造成骨细胞死亡，以及引起维生素D代谢紊乱易发生骨质疏松，骨内压升高导致骨坏死，且发生坏死后更容易塌陷、变形。
◎ 报告显示，中国人均酒精（包括啤酒、葡萄酒、烈性酒和其他酒精饮料）消费量在1961~2016年期间呈小幅上升态势。/ Global status report on alcohol and health 2018
“所以预防股骨头坏死，一定要慎用激素，少喝酒。早期发现除了进行最基本的X线检查外，还应该做核磁共振检查！”这两句成了何伟经常挂在嘴边对病人和家属唠叨的话。
在何伟印象中，一些股骨头坏死病人长期得不到正确治疗，因病致残、因病失去工作、甚至家庭解体也不少见。病人的艰难与痛苦，让他深感肩上的责任沉甸甸，激励自己不断提高医术，精准诊断每一个病例，设计最适合病人的治疗方案。
◎ 何伟拿来模型跟病人解释手术如何把金属放进去，打消病人的疑虑和恐惧。
“多亏了何教授，让我们看到了希望，给了我们治好病的信心。”刘灿妈说，今天是第二次复诊，在何伟教授的悉心治疗下，儿子的腿病明显好转，原本阴霾笼罩的人生又有了生活的劲头，现在开了一家网店。
完成保髋手术超过5000+，
坚守底线“二不做”
“不做不该做的手术，也不做自己不擅长的手术！”
何伟从三十岁开始做髋关节主刀医生，迄今主刀完成的股骨头坏死保髋手术超过5000例，平均每天1-2例；每年完成的人工髋关节初次置换与翻修数量位于华南地区前列。
越是在刀尖上摸爬滚打，他越谨言慎行，时刻告诫自己要敬畏生命，不能过度治疗。而做到这两点必须对病情有足够准确的诊断与把握。
◎ 阿姨替老伴来咨询手术事宜，何教授细看了片子表示，不要着急手术，先复查评估。
这也是为什么何伟的保髋手术能经得起时间的检验。21岁的小风、22岁的阿兰、23岁的小婷三个女孩同病相怜，都是在他手里成功保髋，时间最长的一位已经24年，当年的小女孩小婷现已年近五十。
他常常说，老百姓看病不容易，想法也很简单，就是想要“少花钱，然后看好病”。但实际上，很多时候只能把病情稳定控制，无法彻底治好，医生有义务也有责任让病人和家属去理解医学的有限性。
“在我每年诊治的数千例股骨头坏死病人中，大概20%-30%的病人有保髋的机会，”何伟表示，多数病人就诊时病情已经严重到了要置换的地步，所以保髋不能盲目。
◎ 何伟为成功保髋20年的股骨头坏死患者进行检查。/ 医院供图
任何手术都有风险，对于骨科手术最大的风险就是死亡和感染。让何伟心有余悸，久久不能忘怀的是，20年前那位做完手术后出现血小板减少的病人。
“血小板减少意味着凝血功能异常，我在当晚返回病房查房时，发现病人的伤口有一个血肿，如不及时处理，就有可能发生感染，这是骨科医生最担心的。再好的手术一旦发生感染，意味着手术很可能失败。”何伟长吁一口气，幸好发现及时，马上给病人做了清创、止血，才没酿成严重后果。他就此告诫学生，做完大手术，一定尽可能当晚回去看看病人。
手术台上的“成功”，只是成功了一半。对于关节置换，千万不要重手术而轻康复。
“双手抓着桌子边缘，脚岔开与肩同宽，往后慢慢蹲下……”周先生做完双侧髋关节置换手术四个星期了，听从医生的口令努力做动作，结果额头冒汗，脖子青筋浮现，“呼呼，太费劲了！”
何伟轻轻拍了拍他的肩膀，笑着鼓励道：“恢复得还不错，但是不能满足于疼痛缓解，还要加强功能锻炼，把髋关节的活动功能也充分恢复。”
◎ 练习跷二郎腿、左右交叉行走……何伟在教病人做术后复健，防止肌肉萎缩。
这些年，凭着这份责任心，何伟赢得了病人的尊重与信任。采访到后面，我们才知道何伟的学生米恩也曾经是他的病人，这份医缘促使她选择学医。
◎ 就诊病人多，何伟忙得顾不上喝一口水。
桃李不言，下自成蹊，何伟的言传身教无时无刻不影响着学生米恩，待一天的门诊结束，米恩收拾好看诊的笔记，又习惯性地掏出手机在病友群里补充了一条提醒：
有激素用药史、无症状，也要定期咨询髋关节专科医生；出现髋关节疼痛，应减少双髋关节负重活动，禁止剧烈运动，并迅速到髋关节专科诊治。
通讯员：王剑
（文中患者及家属姓名均为化名）
● 非手术保髋
通过非手术方法达到保留自身髋关节的治疗方法，包括改变运动与生活方式、中医药、运动、物理疗法等。
● 手术保髋（或叫保髋手术）
指保留患者自身的髋关节或保留患者自身股骨头的手术，包括髓芯减压、骨移植术、截骨术、打压支撑植骨术等。
● 关节置换（或叫换髋手术）
是用人工制造的关节替代自身髋关节的手术。
● 关节翻修
针对人工关节失败或失效的再置换手术称为关节翻修术，通常人工关节失败或失效的原因包括：松动、感染、脱位、骨溶解、假体周围骨折等。
● 关节翻修
针对人工关节失败或失效的再置换手术称为关节翻修术，通常人工关节失败或失效的原因包括：松动、感染、脱位、骨溶解、假体周围骨折等。
● 股骨头塌陷
是股骨头坏死后发生的严重病理改变，表现为股骨头关节面下陷、失去光圆状态、股骨头内骨质断裂，如果塌陷超过2mm且得不到及时纠正，往往导致髋关节持续疼痛、功能障碍、行走与运动功能不同程度的丧失。
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