静脉穿刺遇难题？学会这一招，关键时刻可救命
话题再现
近日，我们科室收住了一位「左乳癌术后一年余」的老年女性患者，入院后血生化报告结果提示低钾、低钙血症，医嘱需要静脉补钾、补钙。
由于该患者不能经左上肢静脉穿刺输液，只有经右上肢静脉进行穿刺。责任护士在患者的右前臂扎了一针后没有成功，请笔者协助进行穿刺。
图源：作者提供
我在患者的右上肢找了一遍，确实找不到一条合适的静脉，可能是这几天天气突然转冷，原先相对还粗的静脉也变得细细的了。
我在手背上找了一条静脉，穿刺时倒是一针见血，但在退针芯后却破了，最终也是以失败告终。
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临床工作中，当上肢找不到合适的静脉，大家一般会选择下肢静脉进行穿刺。
其实，对成年患者而言，除了四肢静脉，还有一处静脉可供选择，那就是颈外静脉。
最终，该患者就是经颈外静脉穿刺一针成功。见下图。
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与其他部位的静脉穿刺条件相比，颈外静脉浅而明显，且笔直粗大，相对而言是比较容易穿刺成功的。
特别是对外周静脉穿刺困难、循环差或急危重症患者而言，颈外静脉是目前临床上较常用的置管部位，关键时刻或能救上患者一命。
因此，每一位临床护士都有必要掌握这一静脉的穿刺方法。
经验分享：颈外静脉穿刺要点
对于从来没有尝试过颈外静脉穿刺的护士来说，有机会一定要实践操作一次，只有亲身体验过以后，才会觉得颈外静脉留置针穿刺并没有那么困难。
以下几个需要注意的操作要点，供大家借鉴：
要点一 穿刺前充分评估
颈外静脉穿刺时患者要去枕平卧，将头转向穿刺对侧，必要时肩下垫小枕，尽量将头后仰，使颈部伸展平直，充分暴露穿刺部位。
进针点一般可以选择下颌角与锁骨中点连线上 1/3 处（颈外静脉上 1/3 处）为进针点。
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对于脖子相对较短以及肥胖的患者，选择进针点时除了要考虑便于患者颈部活动和留置针固定外，建议在静脉暴露最明显的部位朝向心方向直刺进针。
要点二 选择型号相对较大的留置针
经颈外静脉留置针置管与上肢静脉留置针穿刺不同，由于颈外静脉相比上肢浅静脉要粗得多；
颈部皮肤要比上肢皮肤厚，需要选择型号相对较大的留置针，可以提高穿刺成功率。
下图为不同型号留置针外径及长度比较。
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22 G 留置针长度比 24 G 长 6 mm，20 G 比 24 G 长 11 mm，该长度可保证在颈外静脉进行探查。
此外，由于患者活动时常需要颈部参与，24 G 留置针短小易脱出，而 22 G/20 G 留置针因其长度关系不易脱出。
有研究显示，22 G 静脉留置针一次置管成功率明显高于 24 G 静脉留置针。
要点三 了解穿刺进针的技巧
经颈外静脉穿刺进针前可以让患者用力，这样可以使颈外静脉静脉充盈明显，或请另一名护士压迫颈外静脉靠近锁骨的一端。
穿刺进针时需要绷紧穿刺点皮肤，将针斜面向上与皮肤成 15～30 度角刺入；
观察有回血或有落空感时降低进针角度，沿静脉方向再进针 0.1～0.2 cm，将外套管全部送入血管；
左手固定留置针，右手回抽注射器，见回血后推入生理盐水。
置管前后要严格执行无菌技术操作，穿刺时不宜直接连接输液。
循环差的患者回血较慢，采用连接预充式导管冲洗器进行穿刺时可进行负压回抽，以便及时观察到回血，从而提高穿刺成功率。
需要注意的是，经颈外静脉穿刺留置针时常常不会有回血自动流出，操作者要凭进入血管时是否有落空感来确定穿刺是否成功。
不要因为未见到回血而退针后再进针，容易发生血管刺破。
要点四 妥善固定留置针
按常规方法固定，固定前准备好敷贴，待皮肤完全干燥后在进行固定，延长管部分采用高举平台法进行双固定。
注意粘贴时避开头发，以免影响患者的舒适度。见下图。
如有可能，固定时最好请助手协助固定。
要点五 留置期间加强评估
留置期间做好导管维护工作，每次输液前务必认真细致地评估导管，主动询问病人的主观感觉，如有无疼痛等不适，观察局部有无肿胀等。
输液中加强巡视，严密观察有无输液不良反应；
嘱患者及家属不要随意调节输液速度，注意体位改变时滴速是否有变化，以免输液速度过快造成循环负荷过重。
要点六 加强患者及家属教育
天气冷时穿脱衣服有可能导致留置针意外滑脱，天热或出汗时有可能导致敷贴脱起，需向患者和家属做好宣教，注意预防，有问题及时向护士汇报。
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综上所述，对上肢穿刺困难的患者选择颈外静脉置管是有效的方法，置管时宜选择 20 G/22 G 留置针，以提高穿刺成功率，降低脱管率，延长有效留置时间。
注意选择适当的穿刺部位可提高穿刺成功率，延长置管时间，同时亦可提高患者舒适度，减少并发症的发生。
最后还是提醒大家，找准机会一定要实践操作一遍。
参考文献
1. 张京津，魏琳，陈海玉. 穿刺困难的患者使用颈外静脉留置针的应用优势研究．中国临床研究，2015,7（6）．
2. 滕月玲．22Ｇ 与 24Ｇ 两种型号静脉留置针在急危重症患者中的应用效果比较．广东医学，2013.34（19）．
3. 杨宇恒, 魏薇萍. 外伤性失血性休克抢救中静脉留置针穿刺部位的选择. 中华全科医学,2013,11(6).
4. 留置针说明书.
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