危重患者的气道护理怎么做？
临床工作中，我们经常会遇到这样一类患者：他们病情变化迅速，体内多个器官及系统功能处于不稳定的状态，随时可能会危及到自身生命安全，这就是我们常说的危重患者。
由于疾病及自身的原因，这类患者常常需要建立人工气道，以作为他们的「生命通道」。
那么，作为生命的守护者，我们又要如何去做呢？
一、气道护理管理的主要目标
危重患者气道管理的主要目标是保持呼吸道持续通畅、预防和纠正缺氧、维持人工气道的功能、痰液引流和防止误吸等。【1】
二、气道护理管理的主要内容
气道护理管理是危重患者护理的重要内容之一。管理不当可能会直接威胁患者的安全甚至生命。
危重患者的气道护理管理内容主要包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护及撤除、呼吸支持治疗及并发症的防治等。【1】
三、气道护理管理的必要性
1 危急时刻，为了建立气体交换通道、改善患者通气功能、纠正机体缺氧状态，我们需要为其建立人工气道进行辅助通气。那么做好相关护理工作，就变得尤为重要。
2 人工气道的建立，会破坏人体气道原有的解剖结构和正常的生理功能，并且在一定程度上削弱其防御功能。
气道护理管理质量不佳会导致相关并发症的发生，同时使患者原有病情加重，延长住院时间，增加患者治疗费用。
3 危重患者气道护理管理一直是重症监护领域所面临的重点和难点问题。
国内外很多学者对相关并发症进行了研究。相关数据表明气道护理管理质量不容乐观。
据文献报道，重症监护室建立人工气道的患者中，肺部感染的发生率为 40.6%，气囊压力的达标率平均为 35.29%，ICU 护士吸痰操作符合指南要求的仅有 9.2%。
以上事实表明理论知识与临床实践仍然存在较大差距，迫切需要我们去改善。
四、气道护理管理的措施
1 气道评估
实施气道管理之前，护理人员需要对患者气道进行评估。
研究表明全面有效的气道评估，可以帮助护理人员，根据每位患者具体情况制定合理的个体化护理措施。
严密监测及定期动态评估，是人工气道有效管理的前提，有利于提高患者的医疗护理质量【1】。
2 评估的主要内容
（1）人工气道是否通畅
发现异常情况，及时报告医生并处理，避免不良后果。
（2）固定是否妥善
实施治疗护理时，患者体位发生改变时应严格评估有无导管滑脱的风险，及时调整管路位置，防止脱管的发生。
（3）气囊压力监测
定期进行压力监测，保证合适的气囊压力。
（4）气道湿化情况
定期对患者湿化效果进行评价，避免出现湿化不足或过度的情况【6】。
（5）痰液的量及性状
严密观察患者痰液的性状及量并记录，为诊疗方案提供可靠的依据。
（6）气道局部敷料及皮肤状况
如果局部出现红肿、发热、异常分泌物等，及时报告医生进行妥善处理，必要时建议留取标本进行实验室检测【7】。
（7）患者的耐受程度
每日评估患者病情，必要时给予适当的镇静镇痛和约束等措施，以保证患者安全。
3 气道湿化
（1）人工气道建立后，患者气道的原有的生理功能就会被破坏，气道内的水分和热量也会随之丢失。
对于湿化的温度和湿度，目前国内外尚无统一的标准。国内专家共识建议， Y 型接口处气体温度应保持在 37℃【1】。
国外专家提出，有创通机械通气的患者，湿度应保持在 33~44 mg /L ，Y 型接口处气体温度 34~41℃，相对湿度应达到 100％【8】。
（2）研究发现与 0.9% 氯化钠注射液及灭菌注射用水相比较，0.45% 氯化钠注射液更适用于气道湿化，不良事件发生率也较低【9】。
选择湿化方式时，持续氧气雾化吸入的效果优于微量泵或输液泵持续滴注湿化液 。同时持续性气道湿化可以降低气管切开患者肺炎的发生率【10-11】。
图源：图虫创意
4 气囊管理
（1）研究证实有效的气囊管理能够降低呼吸机相关性肺炎的发生【12】。
（2）国内专家推荐气囊压力应维持在 25~30 cmH2O。每次测量时充气压力宜高于理想值 2 cmH2O。每隔 6~8 h 测量 1 次压力 。
如果测压管内有积水，应及时清理，以免影响测量结果。国外专家建议应维持在 20~30 cmH2O【13】。
对于气管切开管患者来说，则应维持在 20~25 mmHg【14】。患者自主呼吸弱、气道压低或者是吸痰时，应适当增加气囊压力。
（3）对于压力的监测，指南不推荐使用指触法进行经验性判断。如果没有自动测量装置，可采用气囊测压表进行手动测量【15】。
（4）临床工作繁忙，护士定期监测压力执行力不高。所以，在气囊压力监测方面还需加强护理人员的培训，提高其对气囊管理的依从性【15】。
5 气道吸引
（1）吸引时机
气道吸引是一项复杂的操作，具有风险性。在临床中应把握好吸引时机，避免不必要的操作，避免增加患者痛苦，提高护理质量。
研究表明气道吸痰应按需进行，不推荐常规吸痰。
（2）吸引方式
① 研究强调吸痰时不应常规使用盐水滴注。
因为反复吸引过程中，盐水滴注会导致多种细菌进入下呼吸道定植，增加呼吸机相关性肺炎发生的概率。
② 对于吸痰的深度，指南推荐吸痰管应插入隆突，然后在吸痰前缩回 1~2 cm，或通过测量相同的气管导管估计吸痰管的长度。但对于深部吸痰还是浅部吸痰目前仍存在争议。
③ 吸引负压 吸痰负压的选择目前尚无统一标准。在我国通常采用 50~400 mmHg【17】。
《基础护理学》教材上推荐成人负压为 300~400 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）【18】。指南和专家共识则建议成人负压控制在 80~120 mmHg。
所以，我们需要把握的原则是，在有效清除分泌物的前提下负压越小越好。
痰液黏稠可适当增加负压，这样不仅可降低并发症的发生，而且不会增加患者痛苦。
6 口腔护理
建立人工气道后，口咽部的定植菌易进入下呼吸道造成肺部感染。
国内外众多研究表明，含有氯己定的漱口水可以改善患者口腔健康状况，降低肺部感染的发生率，可推荐使用【19】。
2016 年我国卫计委发布的《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中规定，建立人工气道的患者，应使用有消毒作用的口腔含漱液，每 6~8 小时进行一次口腔护理。
7 气管切开护理
气管切开患者最主要的感染源来自于气道分泌物及局部皮肤。如护理措施不到位极易引起切口感染，最终导致呼吸道感染【20-21】。
证据总结及研究表明，气管切开保持清洁干燥，敷料污染及时更换，使用泡沫敷料衬垫切口处，防止患者颈部皮肤出现损伤【22】能有效防止发生感染。
危重患者气道护理管理的「生命之路」，对于每一位护理人员而言确实是任重而道远。
在这条路上我们需要不断地探索、研究寻找出最佳的护理方法。相信通过大家的共同努力我们能够守护好每一位需要我们守护的人。
作者：马玉翠 郭龙艳
单位：延安大学咸阳医院
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