不是睡着是昏迷了！多亏夜班护士仔细巡视...
案例回顾
患者，男性，53 岁，主因「突发头疼伴恶心、呕吐 6 小时」入院，诊断为 SAH，脑 CTA 检查提示颅内动脉瘤。
入院当日急诊行「开颅动脉瘤夹闭术」，术后安返病房。夜班护士老师接班后查看患者情况: 意识清楚，言语流畅，四肢肌力 4 级。
凌晨三点，护士常规巡视病房，发现患者血压较前升高，遂查看患者情况: 呼唤不能应答，左侧瞳孔散大，对光反应 (-)。
护士立即通知医生，给予急查脑部 CT，结果提示颅内出血，随后遵医嘱给予相应处理。守在一旁的家属惊慌不已: 我以为他睡着了！
类似这样的病例在临床中时有发生，神经外科作为风险较高的科室，患者的病情变化较为迅速，如果救治不及时极易诱发其他严重并发症，甚至危及生命。
其实不只是守在一旁的家属，刚接触神经科的临床护士有时也不能在第一时间发现患者的病情变化。
那么该如何分辨是睡着了还是昏迷了？
1 睡着是一种休息状态，而昏迷是各种原因引起中枢神经系统异常后，患者不能正确认识自身和环境的一种病态，致残、致死率极高。
昏迷状态下对外界刺激无反应或反应迟钝，而睡眠状态对外界刺激是敏感的。
我们可以通过呼唤患者、轻拍患者来观察患者是否有反应，能否自动睁眼，观察患者对疼痛是否有躲避或痛苦表情。
2 观察患者瞳孔以及对光反射。正常瞳孔大小为 2-5 mm，术后脑疝患者瞳孔呈现先缩小再散大的过程。
初期缩小为针尖样，这个过程很短暂，不易发现，随后即出现瞳孔的散大，光反应减弱或消失。
3 观察生命体征的变化，「二慢一高」。随着意识障碍的出现和加重，患者颅内压逐渐增高，反射性引起血压增高，呼吸深而慢，脉搏减慢。
4 观察有无二便失禁。术后休息状态下患者的排便反射是正常的，一旦出现了二便失禁，要警惕患者是否出现了意识障碍。
意识障碍分类
意识障碍主要由意识水平和内容，即觉醒度 (wakefulness) 和认知度 (awareness) 两方面组成。
1 意识水平障碍
嗜睡
程度最浅的一种意识障碍，能被各种刺激唤醒，醒后能正确回答问题，能配合检查，对环境的鉴别能力较差，一旦刺激停止，又进入睡眠状态。
昏睡
比嗜睡更深的意识障碍，对语言刺激已无反应，痛苦刺激尚存在，如压迫上眼眶可躲避或仅能皱眉。刺激停止又重新进入昏睡状态。
昏迷
又分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。
2 意识内容障碍
意识模糊
表现为对周围环境的理解和判断低于正常水平，对时间、地点、人物的定向力障碍，注意力减退，情感淡漠，语言缺乏连贯性。
谵妄
高级神经系统活动失调的状态，伴有言语增多，错觉和幻觉及觉醒-睡眠周期紊乱，可彻夜不眠，甚至出现攻击行为，事后可部分回忆或完全不能回忆。
如何护理？
如需急诊手术，护士应配合医生做好术前准备; 不需手术者，应根据 GCS 评分及病情对患者做综合护理评估，制定护理计划。
1 基础护理
密切观察患者病情变化，尤其意识、瞳孔的变化，及时发现患者病情进展的指征。保持呼吸道通畅，及时清理分泌物，给予氧气吸入。
抬高床头 30-45 度，以减轻脑水肿，加强翻身拍背，保持肢体功能位。给予高蛋白、高热量、富含纤维素的饮食。眼睑不能闭合者，给予油纱覆盖。
2 并发症护理
预防压疮
若皮肤持续受压，循环障碍，再加上室内温度、湿度不适宜，可加快皮肤的代谢和组织耗氧量，进而引起皮肤的红肿和损伤。
应至少 2 小时翻身拍背，注意观察骨隆突处皮肤色泽，温度的变化，必要时可应用气垫褥。
预防肺感染
经查阅文献，卧床病人发生肺感染的几率为 10%。昏迷病人引起肺感染的因素有咽部细菌定植、胃液 ph 值降低、病房环境等因素。
通过强化对患者的气道护理，减轻侵入性操作对呼吸道的创伤，各项无菌操作严格按照规定执行，保持病房环境整洁等措施可降低肺感染的发生几率。
预防泌尿系感染
卧床患者泌尿系感染的发生率为 6-8%，留置尿管者更易发生。我们需每日进行尿道口的消毒，查看引流系统有无破损，观察引流袋位置是否低于膀胱水平。
3 唤醒护理
促使昏迷病人及早清醒，恢复意识，是临床人员关注的重点问题。
机体的脑部中枢神经系统功能和结构具有一定的可塑性，发生损伤后给予良性刺激，可再生部分神经元，使昏迷时间缩短。
越来越多的文献报道，通过听觉、触觉、痛觉、嗅觉、视觉等多方面的刺激可促进神经功能恢复，强化细胞的兴奋程度，加快患者意识苏醒。
作者单位: 天津医科大学总医院
职称: 主管护师
参考文献
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5 臧珍珍，音乐疗法联合四感联合促醒刺激护理对高血压脑出血术后昏迷病人苏醒时间、神经功能及临床预后的影响 [J]. 全科护理，2022(4):523-525
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