发生化疗药物外渗怎么处理？
外渗是指任何液体或药物在静脉输注过程中意外渗漏到周围组织中。
对于化疗药物而言，外渗是指化疗药经外周静脉或中心动脉给药时意外渗透到皮下或皮下组织，引起局部结缔组织损伤，发生率在0.01％~7％。
发病机制
药物因素：药物的pH值过高或过低、渗透压高、配置药物浓度过高等。
血管因素：经常采集血标本或静脉注射，均可使血管脆性增加，血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加，在这些情况下，如果外周静脉化疗，可能会出现外渗。
操作因素：穿刺技术的不熟练、一次给药多次穿刺血管不当、针头固定不牢、按压后针眼不准确等。
其他因素：如淋巴水肿、输液量大、病人不合作而穿破血管、针头滑落、病人血小板数量少、静脉注射部位弯曲。
图源：图虫创意
分类
发疱性药物：引起组织坏死（如长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、多柔比星、表柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、氮芥、更生霉素、顺铂浓度>0.5 mg/ml 等）。
刺激性药物: 皮肤灼伤或轻度炎症，但无坏死 (紫杉醇、博来霉素、氟尿嘧啶、顺铂浓度<0.5 mg/ml、依托泊苷、卡铂、脂质体柔红霉素、异环磷酰胺等)。
非发疱类药物：阿糖胞苷、甲氨蝶呤、左旋门冬酰胺酶、吉西他滨等。
症状和体征
疼痛，典型疼痛是灼烧样疼痛、刺痛。
局部渗出区域的皮肤出现发红、红斑、肿胀、皮下硬结，严重者可出现皮下组织坏死，形成水疱，皮肤剥落，形成经久难愈的溃疡。
分级
0 级：皮肤颜色无变化，无水肿，皮肤温度无变化，无疼痛，无循环障碍。
1 级：皮肤颜色苍白，水肿范围<2.5 cm，皮肤温度发凉，时而疼痛，无循环障碍。
2 级：皮肤颜色苍白，水肿范围在 2.5~15 cm，皮肤温度发凉，时而疼痛，无循环障碍。
3 级：皮肤颜色发白，半透明状、水肿范围<15 cm，皮肤温度发凉，轻质中度的疼痛，无循环障碍。
4级：皮肤颜色发白、紧绷、变色、瘀斑、渗漏，水肿范围>15 cm，皮肤温度发凉，中至重度的疼痛，有循环障碍。
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预防措施
经外周静脉导管给药的预防措施
1. 宜选择前臂粗、直、有弹性的上肢静脉，同一静脉在 24 h 内不应重复穿刺；
2. 化疗给药不应使用一次性静脉输液钢针；
3. 宜使用透明无菌敷料固定，导管留置时间≤24 h；
4. 静脉输注化疗药物应看到静脉回血后方可给药；
5. 输注发疱性药物时
（1）静脉推注 2~5 ml 药液或每输注 5~10 min 后，宜评估并确认静脉回血；
（2）总输注时间应<60 min；
（3）不应使用输液泵；
（4）患儿输注发疱性药物不应选择头皮静脉。
经中心血管通路装置（CVAD）给药的预防措施
1. 输注发疱性药物时间>60 min或使用便携式输注泵给药时，宜选择 CVAD;
2. 给药前应通过抽回血及推注生理盐水确认 CVAD 通畅；
3.PORT 给药时，应确保无损伤针固定在港体内；
4. 输注过程中应定时观察穿刺区域有无液体渗出、发红、肿胀等。
药物外渗处理措施
1. 停止输液并回抽残液
护理人员一旦发现药物外渗，应立即停止输液，保留原针头并连接注射器进行回抽，尽量抽出外渗液体。
采用反折头皮针前端软管的方法拔针，并采用竖压法按压 5 min 为宜。
快速评估：快速组织相关人员评估外渗药物的名称、浓度、毒副作用，以及外渗局部的反应、红肿范围、疼痛评分、肢体肿胀范围、药物解毒剂等，以便于行紧急处理。
2. 皮下注射解毒剂
药物外渗发生 1 h 内进行皮下注射解毒剂效果最好。注射解毒剂时，应根据制造商指定剂量给药，以减轻局部反应。
如氮芥、顺铂等烷化剂外渗时注射硫代硫酸钠；升压药外渗时注射酚妥拉明；血管加压素外渗时注射特布他林或 2% 硝酸甘油；
化疗药物、 无细胞毒性药物和高渗溶液外渗时注射透明质酸酶，以增加局部血流而有助于药物在组织中被吸收、分散。
3. 局部环形封闭注射
药物外渗时，可用 2% 利多卡因 4 mL+0.9%NaCl 6 mL+ 地塞米松 1 mL 行局部封闭注射，选择 4.5～5.5 号头皮针，以 15～20° 角度进针，沿外渗范围做环形封闭注射，针头尽量到达红肿正中处。
也可用氟美松 5 mg+ 利多卡因 100 mg 行局部封闭注射。护理人员可根据外渗局部皮肤情况，做多次局部封闭注射。
4. 减轻肢体肿胀
（1）抬高患肢：为防止患者的局部组织受到长期压迫 , 在药物外渗的 48 h 内，应抬高患肢，以促进血液回流与药物吸收；注意肢体应高于心脏 20～30 cm。
（2）冷敷或热敷：当外渗药液为对组织有刺激性的药物，如多巴胺、氨茶碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、高浓度营养液、氯化钾。
20% 甘露醇、造影剂、阿霉素及柔红霉素等，可用冰袋冷敷局部 48 h ；
当外渗药液为植物生物碱类药物，如长春碱、长春新碱、草酸铂及奥沙利铂等，首选热敷，禁冷敷。
（3）药物外敷：可采用高渗性药物如 50% 硫酸镁溶液或 50% 葡萄糖溶液进行湿敷；
也可采用如意金黄散等中药调和成糊状， 均匀涂抹在纱布上后敷于患处。
5. 记录及随访
一旦发生药物外渗，必须详细记录外渗的时间、部位、范围、药物名称、剂量、给药方式、患者主诉、完整的处理方法及局部皮肤情况变化等；处理过程中做好交接班，药物外渗局部症状容易反复，应做好跟踪随访。
药物外渗伤口的护理
1. 水疱护理
多发小水疱时应注意保护水疱表面的完整性，外涂液体敷料如赛肤润或喜辽妥（多磺酸粘多糖乳膏）， 再贴脂质水胶体敷料后予以纱布包扎；
脂质水胶体敷料不沾皮肤，不造成皮肤破溃，也可直接贴水胶体敷料。
肢体肿胀明显者敷料外可敷芒硝，以促进肿胀消退。
当水疱直径 >1 cm 时，可用无菌注射针头在水疱下缘刺破水疱，一手用无菌纱布轻压水疱，一手持注射器吸干水疱内液体，再涂赛肤润等液体敷料，外贴脂质水胶体敷料后加纱布包扎或使用泡沫敷料，敷料外可适当进行加压包扎。
2. 切开减压
在 CT 增强扫描检查过程中，造影剂的注射必须足够快，建议使用高压注射器，以 3.0～4.0 mL/s（3 600 滴 /min）的速率进行静脉注射，但高压注射易引起药物外渗而致筋膜间隙综合征。
患者出血性低血容量性休克时，常采用快速输血装置和手动加压方式进行血液成分的输注， 输注压力增加也易引发血液成分外渗导致急性筋膜间隙综合征。
当高压、快速输注造影剂或血液成分时，一旦患者主诉疼痛、肢体皮肤皱褶消失或明显肿胀， 应尽快识别是否有筋膜间隙综合征的发生，明确诊断后尽早予以切开减压，以保全肢体，避免截肢等不良后果的发生。
3. 创面护理
如水疱破溃形成溃疡、外渗皮肤发黑坏死、肿胀肢体切开减压等形成伤口后，应对伤口创面的大小、基底颜色、深度及周围组织等进行评估，根据评估结果选择合适的敷料及处理方法。
红色创面渗液多时，内敷料可选用藻酸盐敷料、亲水纤维敷料、脂质水胶体敷料，外敷料可选择纱布、水胶体敷料、泡沫敷料。
创面合并感染时，内敷料应选择银离子敷料，包括藻酸银敷料、亲水纤维银敷料、脂质水胶体银敷料、泡沫银等敷料，再根据创面有无窦道、潜行、渗液量等情况选择不同类型的抗菌敷料。
创面有黄色腐肉覆盖、伴有黑痂时，可使用水凝胶敷料外加薄膜敷料，以利于自溶清创、清除坏死组织，并促进肉芽生长。
当外渗部位发生在四肢，尤以手背或脚背部多见，因此处肌腱、血管丰富，不建议采用剪刀行机械性清创，避免损伤肌腱而影响其功能，损伤血管而引发出血；
肌腱、血管、骨骼外露时，必须先用水凝胶敷料行保护，再选用其他敷料进行处理。
4. 肢体功能锻炼
药物外渗后肢体会出现肿胀、疼痛，创面形成后疼痛也会持续。
如果外渗部位在手背、关节处，活动时疼痛会加剧，故大部分患者不愿意活动患肢。随着时间的延长，伤口在愈合过程中如不注意进行适当的肢体功能锻炼。
等伤口愈合后可能会出现患肢的活动功能障碍，尤其是外渗部位在手背或关节处时，可能会出现手不能握拳或持拿物品、关节僵硬影响活动等情况。
因此，在伤口护理中，护理人员应注意鼓励患者适当做伤口部位的主动或被动运动， 逐步增加活动量，待伤口愈合时肢体功能也能恢复正常，从而不影响正常生活。
作者单位：延安大学咸阳医院
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