心梗患者却看了消化科医生，预检分诊有多重要！
案例回顾
男性患者，40 岁，「进食两小时后恶心、腹痛，上腹部不适」为主诉来急诊就诊，既往冠心病、糖尿病史；喝酒、吸烟史。
生命体征：T：37.3℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP：90/54 mmHg。
预检分诊护士询问了一些问题后把患者分到消化内科，经过检查发现患者下壁心梗，由于不是消化内科病人，后来由急诊心内科医生接诊病人。
该分诊护士回忆当时询问内容：饮食情况、疼痛部位、发病后服药史、有无其他症状（发热，恶心，呕吐）等，测量生命体征，其余值正常，做了简单问诊后分至消化内科。
看似很简单的腹部不适患者急诊就诊过程，但是仔细想，里面仍有值得我们反思，学习，提高技能的部分，我们来一起讨论一下：
案例分析
很多消化系统症状不一定是消化系统疾病，很多时候主诉作为诊断的重要依据。
但是医学是很复杂的，在预检分诊时我们要注意，谨防主诉带来的陷阱，引导我们做出错误的判断，这对预检分诊护士提出了更高的要求。
一、案例中分诊错误的原因是什么？
1、疾病症状及体征不典型
部分心绞痛病人并无胸痛表现, 仅仅表现为上腹部不适。
还有些人发病时没有典型的胸痛, 而表现为腹痛、 恶心、呕吐等胃肠道症状, 极易误分诊为消化道疾病，分消化内科。
2、预检分诊护士经验不足
后来追踪患者病程，了解到病人通常没有胃病史, 但以往有心血管疾病史, 如果当时护士询问了既往史，有可能不会造成错误分诊。
二、急诊预检分诊应该怎么做？
1. 问诊
年龄，部位，胸痛性质，伴随症状，发作时间，持续时间，有无缓解，既往史，服药史，诱因，化验检查。
2. 病情分诊
根据分诊系统病情分级标准，症状及主诉，客观检查，判断上诊室还是抢救室就诊。
2018 版分诊系统病情分级标准，结合患者病情分为 4 种级别，并予以不同干预程序：
（1）Ⅰ级（红色）， 属于急危者，需立刻展开评估与救治，将患者送至复苏区。
客观评估指标为：①腋温超过 41℃；②血糖水平＜ 3.33 mmol/L，血钾值＞ 7.0 mmol/L；③ SpO2 值＜ 80%，存在呼吸急促症状（经过吸氧处理后，并未得到改善，且既往并未存在 COPD 病史）；④心率＜ 40 次 / 分，或＞ 180 次 / 分。
（2）Ⅱ级（橙色），属于急重者，需立刻对其各项生命体征进行监护，确保患者在 10 min 内得到相关救治，并将其安排至抢救区。
客观评估指标如下：① ECG 结果显示为急性心肌梗死；②存在发热症状并伴有粒细胞减少；③ SpO2 值在 80%-90%，且存在呼吸急促症状（予以吸氧并未得到改善）；④心率值 40 次 -50 次 / 分，或 150 次 -180 次 / 分；
（3）Ⅲ级（黄色），属于急症者，需优先予以诊治，将患者安排至优先诊疗区域等待候诊，于 30 min 内得到接诊，若患者候诊时间超过 30 min，则需再次进行评估。
客观评估指标如下：① SpO2 值在 90%-94%，且伴有呼吸急促（以吸氧处理后未得到改善）；②收缩压水平在 80-90 mmHg，或 180-200 mmHg；③ 心率水平在 50 次 -55 次 / 分，或 100 次 -150 次 / 分；
（4）Ⅳ级（绿色），分为亚急症与非急症，即按照顺序安排患者就诊，除非患者病情发生较大变化，否则候诊时间在亚急症 60 min 内（非急症 2 h-4d 内），若候诊时间超过 60 min（非急症 4 h），可再次进行评估。
3. 疾病分诊
根据问诊内容及病情分诊思路进一步确定疾病分诊，通过初步评估，拟诊断属于哪科疾病，举例说明。
患者：男性 45 岁，工作上屡次谈业务失败，感情不顺，极度抑郁情况下和朋友一起喝酒喝到半夜，突然胸痛，不能耐受，朋友拨打 120 急诊就诊。
生命体征：体温 36℃，脉搏 55 次/分，血压 100/61 mmHg，血氧饱和度 96%。
问诊思路：年龄，疼痛部位，胸痛性质（濒死感，压榨性疼痛，绞痛），伴随症状（发热，寒战，恶心，呕吐，大汗），发作时间，持续时间，有无缓解，既往史（有无心血管病史），服药史（硝酸甘油），诱因，化验检查。
观察发现患者面色苍白，痛苦面容，出大汗。
病情分诊思路：该患者面色苍白，痛苦面容，出大汗，病情Ⅱ级，到抢救室立即急救，10 min 内得到救治。
疾病分诊思路：胸痛成压榨性疼痛，有濒死感，持续不缓解，拟诊断：急症性心肌梗死，进抢救室后通知急诊心内科医生进行救治。
急诊处理：分诊护士马上采取平车将患者送入到抢救室，并立即通知临床医生进行抢救。
急诊抢救室护士分工明确
管道护士：负责各种管道护理及静脉通道建立，如输液，采血，导尿，各种注射等
设备护士：仪器设备快速连接使用如监护仪连接，生命体征监测，心电图检查，氧气吸入等。
记录护士：建立护理记录，及时准确记录。
对外联络，协调护士：补充物品，药品，对外联系缴费情况及检查科室等。
密切观察并发症，如果患者发生休克、心衰以及心律失常等情况，要立即报告主治医师，并采取相对应的处理措施。
分诊护士注意事项
1、患者出现面色苍白，出汗，紫绀，呼吸困难，生命体征异常时，无论什么原因均表示进入危急状态立即入抢救室抢救。
2、急性胸痛几大不容忽视的急症包括 ACS，主动脉夹层，心梗，肺栓塞，张力性气胸，心包疾病（心包压塞，大量心包积液）。
3、做到「三清」, 听清病人或陪护主诉, 问清与发病或创伤有关的细节, 看清与主诉相符合的症状及表现，根据病情进行分诊, 决定就诊顺序。
4、患者主诉提供不够，表达不清晰时预检分诊护士需要用合适的言语及技巧引导患者提供更有利于临床诊断的资料，客观评价（护理体检，腹部触诊等）方式做主观判断。
5、必须看到患者本人，进行病情初步评估，注意 5 min 内完成病史询问及生命体征测量。
此外，分诊时护士要做到耐心指导，仔细询问，言语温和，不漏掉任何一点可疑之处, 我们预检分诊的目标是在正确的时间、 正确的地点给正确的患者正确的医疗护理！
参考资料
1. 李亚丽. 急诊患者实施分诊管理控制的作用与意义研究.《东方药膳》.2021 年 3 期 276 页
2. 文建英, 陈朝琼等. 急诊护理路径对比传统护理在急性心肌梗死抢救中的应用.《实用临床医药杂志》2015 年 19 卷 z1 期.207-208 页
3. 付淑珍. 徐思琴等. 影响急诊分诊准确率的原因分析.《解放军护理杂志》2002 年 19 卷 4 期.60-60 页
4. 陈月媚, 毛艳君, 急诊科预诊分诊的管理 [J]. 全科护理,2008,6 (12A):3174 3175.
5. 陈文红, 赵树娟. 急诊分诊准确率相关因素及对策的研究进展.《全科护理》.2012 年 10 卷 18 期.1712-1714 页
6. 余红平, 付培等."胸痛优先"分诊方法对胸痛患者诊治及预后的影响.《临床医药实践》2018 年 27 卷 11 期.866-869 页
7. Christopher M，Paula T，Nicki G，et al. Five - level triage：a report from the ACEP / ENA five - level triage task force［J］. Journal Emergency of Nursing，2005，3（31）：39.
护士招聘信息
点击下方图片查看招聘信息 ▽
往期文章推荐