区区一枚肌注针，后果竟会如此严重？！
近日，笔者在中国检察网上看到一则因肌注并发症致患者死亡的案例。
图源：中国检察网
具体经过如下：
被告人李某某在未取得医师执业资格证、医疗机构许可证情况下，在其位于太和县三塔镇楼李村委会李寨家里非法开办诊所。
2019 年 2 月 20 日前后，张某某因感冒、发烧到李某某诊所就医，李某某给张某某连续进行臀部肌肉注射头孢、柴胡等药物。后张某某左臀部出现肿胀、左下肢水肿。
张某某于 2019 年 2 月 26 日起入住太和县第二人民医院、太和县人民医院、安徽省立医院感染病院治疗，同年 3 月 16 日死亡。
经安徽皖医司法鉴定中心法医病理鉴定，张某某罹患臀部肌肉出血、感染，致全身性菌血症、毒血症，出现多脏器功能衰竭而死亡。
经安徽皖医司法鉴定中心法医临床鉴定，李某某的注射行为与张明华臀部肌肉出血、感染之间存在因果关系。
被告人李某某未取得医生执业资格，非法行医，造成就诊人死亡，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第三百三十六条，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以非法行医罪追究其刑事责任。
众所周知，肌内注射虽然是最基础的护理操作，但也会导致各种并发症，该案例警示我们：肌注有风险，操作需谨慎。
接下来，我们再来看 6 个因肌内注射所致的并发症案例，以引起大家的重视。
案例 1：尼科劳综合征
药物：盐酸双环胺
发生经过：患儿因恶心、呕吐就诊，肌注 20 mg 盐酸双环胺。当时注射部位有剧痛，注射后数小时局部出现肿胀和紫癜。
肌注 2 周内，肿胀持续，紫癜加剧，局部变为黑色（见下图）。
图源：丁香园论坛截图
原因分析：尼科劳综合征又称青斑样皮炎，是因肌肉、关节内、动脉内或动脉周围注射某些药物后引起的一种综合征。
其发病机制不清楚，可能是末端动脉受损，引起动脉血栓形成，或注射的药物及添加剂引起的细胞毒作用。
一旦坏死和溃疡形成，尚无特效治疗。以预防为主，严格掌握注射适应症，注射部位和注射深度要正确。
案例 2：皮肤破溃
肌注药物：氟维司群
基本资料：患者，女性，50 岁。诊断：右乳癌术后多发转移（淋巴结、骨）Ⅳ期。
氟维思群 500 mg 每月一次肌内注射。在一次肌注后左侧臀部出现了红肿，后患者自行在药店购买药膏外涂，当晚局部出现了水疱。
次日水疱破裂，患者又上药店买了百多邦软膏及珍珠粉外涂。见下图。后患者来院就诊，经对症处理后皮肤愈合。
图源：作者提供
原因分析：氟维司群肌注后的注射部位不良反应十分常见（＞10%）。常规肌注后注射部位容易发生红肿、硬结、疼痛等不良反应。
主要与该药物的溶剂（蓖麻油）为油性制剂有关，粘稠度大、不溶于水、难于扩散吸收。
该药要求缓慢肌注（至少 2 分钟），建议患者采用卧位注射。为防止局部不良反应，建议患者及早湿热敷及按摩。
案例 3：硬结
肌注药物: 苯巴比妥
基本资料：患儿，肌注苯巴比妥 10 mg/kg，5 小时后注射部位水疱，皮下硬结如大枣样，给予对症治疗。1 天后复诊，局部渗出明显减少，创面趋于干燥，皮下硬结缩小。
再一天复诊，皮下硬结缩小如樱桃，创面趋于结痂。见下图。
图源：丁香园论坛截图
原因分析：患儿在本次注射前有乙肝疫苗接种史，而右上肢为乙肝疫苗注射部位。
可能在疫苗注射后局部发生皮下硬结，在此基础上注射其他药品，导致药物吸收延缓，诱发组织坏死。
也有可能药品未注射入肌肉，造成局部药物吸收缓慢，增加局部刺激。
案例 4：疼痛
肌注药物：林可霉素、阿米卡星
基本资料：49 岁，女性患者，因肺部感染肌注（使用 6 号针头）林可霉素、阿米卡星，当晚患者出现肌注侧下肢疼痛，尤以注射部位疼痛明显。
医生建议使用地塞米松及芬必得，但患者因害怕吃药引起胃部不适拒绝服药，只是外用止痛膏药，效果欠佳。
从注射开始感疼痛过去 9 天时间，病人仍感患侧肢体疼痛。
图源：丁香园论坛截图
原因分析：肌内注射引起疼痛有多方面原因，如针刺入皮肤的疼痛，推药时药物刺激皮肤的疼痛。一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快。
注射部位不当，进针过深或过浅等都可引起疼痛。如果注射时诉损伤坐骨神经，则在注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少。
案例 5：血肿
肌注药物：安乃近、庆大霉素
基本资料：患者，男，65 岁。因牙痛予「安乃近 0.5 g+庆大霉素 8 万 U」肌注，回家后出现右臀部（注射部位）疼痛。
后疼痛逐渐加重，右臀部稍肿胀，大腿后侧沿坐骨神经稍有麻木感。经理疗等对症处理后疼痛缓解。
2 天后右臀部再次出现肿痛，行走困难。查体：右臀部见不规则片状瘀斑，并触及一 6*8 cm 皮下血肿，质较硬，触痛明显。
图源：丁香园论坛截图
原因分析：肌注引起血肿，要考虑是否与患者的凝血功能异常有关，是否有口服影响凝血功能的药物等。
如果凝血功能异常，理疗后也有可能加重皮下血肿。因此，对于肌注后疼痛、肿胀的患者需明确诊断后再处理。
案例 6：人工性脂膜炎
肌注药物：黄体酮
基本资料：患者，女。肌注黄体酮 40 mg/d（10 mg/ml），共 15 d，期间双侧臀部注射部位周围出现局部红肿、硬结，逐渐加重，有轻度压痛。
就诊时双侧臀部各见一 6 cm×4 cm 大小红色斑块，边界不清，表面无破溃，皮温正常，质硬，有轻度压痛（见图左）。
图源：丁香园论坛截图
予停止肌注黄体酮，清热散结胶囊口服，局部按摩、热敷等治疗。45d 后复诊，硬结消退约 80%，局部留有轻微色素沉着（见图右）。
原因分析：人工性脂膜炎是人为因素造成的脂膜炎，常发生于注射矿物油（如石蜡油）和液体硅酮后。
注射引起的人工性脂膜炎皮损发生位置视注射部位而定，常见于臀部。
长期大剂量肌内注射黄体酮，有时会在注射部位出现红肿、硬结，甚至人工性脂膜炎。
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参考资料
1. 王红梅，张英平等. 不同技术肌内注射黄体酮避免药液回渗的效果评价. 护理研究，2015，29（8）上旬版.
2.Greenky D, Dixon R. Adolescent With Pain and Necrosis Following Intramuscular Injection. JAMA pediatrics 2017;171:1008-9.
3. 小编羽千千. 病例报告：肌内注射黄体酮引起人工性脂膜炎一例. 实用皮肤病学杂志公众号. 2018-05-02.
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