如何正确观察患者的瞳孔，你都知道吗？
神经科属于治疗高风险科室, 患者病情重、预后效果差, 瞳孔的改变是反映神经系统疾病的重要体征之一, 是医护人员判断病情的重要依据 [1] 。
护士在观察患者瞳孔大小、形状及瞳孔对光反射反应方面尤为重要, 客观记录瞳孔大小有赖于护士正确的判断。
目前, 临床上观察瞳孔的方法主要靠肉眼观察、主观判断其有误差, 且护士在主观判断上还存在着个体差异 [2] , 特别是在低年资护士群体, 这一现象尤为突出。
而神经科的重症患者, 瞳孔变化相对较快, 瞳孔的变化预示着疾病的变化与转归, 如若观察不准确或发现不及时, 将会延误患者最佳的抢救治疗时机, 甚至丧失生命 [3-4] 。
一、概念
瞳孔是人眼睛内虹膜中心的小圆孔，为光线进入眼睛的通道。虹膜平滑肌的伸缩，可以使瞳孔的口径缩小或放大，控制进入瞳孔的光量。
二、瞳孔观察目的
1. 提高新入职及低年资护士掌握观察瞳孔的方法。
2. 通过观察瞳孔进一步掌握患者病情变化，尽早实施抢救措施。
3. 提高神经内科和内科疾病的诊断、鉴别和病情观察重点，要求护士在临床工作中对瞳孔的生理、病理变化应该掌握。
三、观察方法
1. 观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用瞳孔笔或者手电筒从一侧移至眼正中照射瞳孔，仔细观察瞳孔是否缩小，缩小后的大小、形状、两侧是否对称。
2. 正常人当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线后恢复原状。危重患者或者昏迷病人对光反应迟钝或者消失。
图源：图虫创意
四、观察瞳孔应注意的问题
1. 正常瞳孔直径2-5 mm，呈圆形边缘整齐，位于眼睛中央，对光反应灵敏，双侧对称，直径>5 mm 为扩大，>6 mm 为散大，<2 mm 为缩小。
2. 观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响(如光线暗则大、光线亮时较小，成人较大，儿童、老人则小，近视者大、远视者小)。
五、评估与观察
1. 双侧瞳孔散大，直接和间接对光反射消失，伴视力完全丧失，而神志清楚，表示双侧视神经受损，可见于双侧视神经炎、多发性硬化症等；
双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，伴有昏迷者，表示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝。
多见于癫痫大发作时，脑血管病、各种脑炎、脑膜炎等引起颅内压增高症及临终前表现。
2. 双侧瞳孔缩小，表示大脑皮层和脑干 (以桥脑损害为主) 的损害。
见于药物中毒 (如冬眠灵、巴比妥类、抗精神病、抗癫痫药物)、流脑、蛛网膜下腔出血、脑室或桥脑出血。
3. 一侧瞳孔缩小，对光反射灵敏，多见于脑干和延髓的肿瘤、炎症、血管病。
4. 一侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，表示动眼神经受到刺激，见于颞叶沟回疝早期。
5. 双侧瞳孔不等大，时大时小，左右交替，形状不规则，表示脑干病变，见于脑干出血、多发性硬化。
在神经科, 重型颅脑损伤后，因颅内压增高引起脑疝、双侧瞳孔散大患者的死亡率极高, 高达 60%～90% [7] 。
护士能够迅速地观察测量瞳孔的变化, 可及时发现颅内压增高、脑疝等症状的发生, 积极配合医生抢救, 减少患者致残率及死亡率。
工作单位：延安大学咸阳医院
参考文献
[1] 张和妹, 向茉. 自制瞳孔测量尺提高瞳孔测量准确率 [J]. 海南医学,2014,25(2):276.
[2] 鲁晓芬. 图片参照法在瞳孔观察中的应用 [J]. 护理学报,2011,18(6):60.
[3] 赵希平, 李伟, 刘凯. 低年资护士分阶段培训的实践 [J]. 中华护理教育,2018,15(5):355-358.
[4] 韩晓闽, 黄建波, 杨学荣, 等. 品管圈在提高神经外科护士瞳孔观察准确率的应用效果评价 [J]. 中国现代医生,2015,53(15):136-139.
[7] 贾佐延. 影响急性闭合性严重颅脑损伤预后诸因素的分析 [J]. 中国神经精神疾病杂志,1990,16(6):345.
护士招聘信息
点击下方图片查看招聘信息 ▽
往期文章推荐