莫把药物当“作料”

我时不时会从病人家属口里听到这样的话：“医生，我家孩子诊断是得了抑郁症，书上说是脑子里缺5-羟色胺，以前医生给我用文拉法辛治疗，效果不好，我自己就给他换了氟西汀。最开始效果还好，但最近又变差了。他的脑子是不是还缺多巴胺啊？我想给他吃安非他酮，会不会效果更好？”或者是：“我家孩子用5-羟色胺再摄取抑制剂效果不好，可能是脑子里缺去甲肾上腺素吧？要不要换成5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，给他脑子补充去甲肾上腺素？”类似的说法有很多，有的人甚至自学成才，居然把什么SSRI和SNRI抗抑郁药的类别都搞清楚了，用这样的英文缩写来与我交流。

每当遇到这样的病人家属，我的脑海里就冒出来本文标题的说法：“这又是把药物当‘作（zuo，第二声，音同“琢”）料’了。”

说来可悲，绝大多数精神疾病的病因不清，现代精神病学关于很多精神疾病的病因和病理机制的推测都是源于对精神药理学作用机制的推断，而形成涉及神经递质浓度和功能水平的假说。然而，这样的假说却被很多病人或亲属理解为定论，并进而简单机械地引申出“脑子里缺哪种递质”的说法。然后，再按照他们的理解，自我处方药物，或“指导”医生用药。在他们的心目中，脑子里缺了哪种递质，通过药物的作用，“补充”这种递质就可以治愈疾病。或许，他们还会设想给患者饮食中加入这类递质也有治愈精神疾病的功效。我就曾听病人家属问过，他听人说某种食物中含5-羟色胺，是否可以给患者食用，不用服抗抑郁药，治愈患者的抑郁症。

甚至，在我参加的学术交流活动中，也听到过某些精神科医生用这样的理念指导自己的临床实践。如有的医生认为某抑郁症患者有较显著的动力缺乏，按照精神药理学的理论，服用只有5-羟色胺再摄取抑制作用的抗抑郁药（所谓SSRI类）的药物改善疲乏作用不够强，而换用或联合使用在药理学上有较好改善疲乏症状的5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制的抗抑郁药（所谓SNRI类）。

他们对药物这样的理解和应用实际上又是一种“想当然”现象：把假说当真理。同时，他们又以机械唯物论的认识论理解复杂的生物学机制，“缺啥补啥、哪坏修哪”，忽略了精神疾病的极端复杂的病因、病理、神经生化和精神药理机制，将单个症状与疾病整体现象割裂开来，更忽略了精神疾病的整体属性。所以，我把这样的认识方法和相应的做法通俗地称为“把药物当作料”使用，像炒菜一样，淡了加盐、咸了加醋、稠了加水、稀了勾芡。

按照我对精神疾病现象的理解，精神疾病的病因很难用单一的生物学理论解释。目前，关于精神疾病病因最合理的解释可能还是生物-心理-社会因素共同作用的结果。因此，治疗精神疾病的策略中，生物学治疗固然重要，但也绝不能忽略心理因素和社会因素在精神疾病发生、治疗、康复中的作用和意义。更重要的是，精神疾病绝不单纯是中枢神经系统尤其是大脑的某种或某些神经递质的数量、比例、功能异常的表现，而是涉及大脑形态、代谢、功能等多方面异常的系统性疾病过程，任何针对其中单一问题的解决方案，既不科学、合理，又无足够理想疗效，遑论只想将药物作为调料使用的治疗理念与方法，注定是难以奏效的。

另外，像本文开始时病人家属说的那种用某种药物疗效不好，想换某种“听说是”疗效更好的药物，这样的思维方式不可能适应医学的现实，尤其是不可能适应精神医学、精神疾病的现实。因为，任何一种精神疾病都不同于急性躯体疾病那样所谓“病来如山倒”，而是经过潜隐起病、缓慢进展，直至出现严重的精神病理现象，才被家人、亲属、同事、朋友发现是精神异常，最后才到医疗机构接受诊断治疗。这样一个漫长过程，是绝不可能在短期内经治疗发生逆转的。这一观点我在本公众号的2018年7月31日的文章《温故|为什么看起来病得不重却很难治愈》一文中有详细的解释。

最后，我想强调，不能用机械唯物论的认识论解释、看待和理解精神疾病现象，更不能用具有“想当然”思维模式的理念去把药物当“作料”使用。

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