【晚间演讲3】 赵旭东《DSM-5中的文化访谈——人本价值、系统思想及其操作化》—第八期中德高级家庭治疗师连续培训项目第一次集训
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讲座主题：《DSM-5中的文化访谈——
人本价值、系统思想及其操作化》
主 讲 人： 赵旭东
同济大学医学院
同济大学附属东方医院、
附属精神卫生中心（筹）
主 持 人： 林 红 中方教员
时 间： 2019年3月10日 19：00-20:30
林红老师主持开场
各位同道大家晚上好！
欢迎大家来参加第八期中德高级家庭治疗师连续培训项目晚间讲座。讲座一共有4场。
今天演讲的是赵旭东老师，我先来为大家介绍赵旭东老师。他是中德项目中方协调人，德中心理治疗研究院第二任中方主席，世界心理治疗学会副主席，世界精神病学协会都市精神卫生分会常务理事。不仅在中国，在国际上赵老师也很有影响力。同时，赵老师是同济大学医学院教授，精神医学、哲学心理学博士生导师，同济大学附属精神卫生中心（筹）暨浦东新区精神卫生中心院长，同济大学附属东方医院临床心理科学科带头人，中国心理卫生协会副理事长，中华医学会心身医学分会副主任委员。
我是心理治疗与心理咨询专委会的秘书长，很高兴有机会跟赵老师一起工作。我有些恍惚，早年我也是中德家庭治疗班的学生，现在可以在这里做主持，感觉很恍惚。今天赵老师演讲的主题《DSM-5中的文化访谈——人本价值观、系统思想及其操作化》。
赵旭东老师讲座
“我们中德班第二代的老师在成长，林老师别客气，以后就是你们站在这个讲台。”
一、精准医学时代的精致医学
今天给大家讲DSM-5中的文化访谈，跨度很大，可能需要大家打开脑洞。DSM-5是生物医学进步的伟大标志，今天跟大家说一说跟DSM-5发展势头并不是完全一样的另外的一种人文医学的力量，矫正的力量，而且还将系统治疗的力量加到里面去，这是三个大板块放在了一起。在座有很多精神科的医生，有很多非医学背景的心理治疗师、心理咨询师，还有其他科的医生，也有爱好者。今天的讲座听起来理论化，但是，我会努力地把它落在操作层面上，给大家看到，谈这些理论不是空谈，是操作层面的。
美国前总统说了精准医学，全世界都在追风，把医学发展的很大的希望寄托在遗传学、分子结构上。DSM-5就是这个伟大进展，使用十几、二十年以来的证据，加紧编造了“精神障碍就是脑病”的体系。DSM-5把精神障碍按照生物学的病因分类，大幅度放弃了传统的精神病理学。我的师爷卡尔·雅斯贝尔斯（Karl Jaspers, 德国精神病学家、哲学家）100多年前创建的精神病理学体系，现在越来越受到漠视。DSM-4有多轴诊断，这次也没有采纳，放弃了多轴诊断体系。从DSM-III、DSM-IV以来，精神动力学越来越淡化，弗洛伊德的影响越来越淡化，很少提精神分析的概念。但是也有例外，我在最重要的精神医学权威参考书——《Comprehensive Textbook of Psychiatry 》第十版里面看到，哈佛大学有一位教授乔治·范伦特（George E. Vaillant），他主持了一个七十几年纵向研究并写了一章有关精神健康和病理常模的内容。他是标准的精神动力学取向的精神病学家，他们做了70几年的工作，就是为了验证弗洛伊德心理发展和心理防御的理论。但是DSM-5里面，从总量上来讲，距离精神分析越来越远。
但是，有一个例外——文化评估访谈，让我觉得比较新鲜。DSM-5系列出版物中有一本《Handbook on the Cultural Formulation Interview》，《文化访谈手册》。因为我写英文的教材《医学心理学》，为人卫出版社写外国留学生教材，要将DSM-IV的一个表格更换为DSM-5的一个表格，这个假期就看完了这个DSM-5手册，非常有意思。DSM-5作者里有一大批很有意思的人，他们进行着顽强的倡导人文精神病学的抗争。我就此想到要做一个新的课件，不能讲老一套的东西了。
这些年我一直在呼吁，要振兴中国的精神医学里的人文精神、人文体系，特别是在张扬“理解的心理学”，不要让“说明的心理学”或者“解释的心理学”一家独大统治了我们的心理卫生领域。现在是循证医学的年代，不过还是有很多人对于强调干预、证据的医学有反感的。所以现在强调发展叙事医学。
我本人一直提倡精致医学，精准医学的年代要讲精致医学，不要把人当成纯粹的生物学的机器。大家可以看到，在刚刚提到的手册里就有一个表，总结了典型的DSM的思想、理论和追求，生物精神病学就要这样做，而与此相反，文化的观点是另外一种。如何在这个新的时代把它们（DSM与人文医学）调和起来呢？我感到很意外，怎么在DSM里有这个东西！
我今天不展开讲具体的这个表的内容，只是提一下，这个表比较了以下这些方面：临床关注的对象；医学诊断术语学或符号学；对问题的定位；归因；顺应性、复原力的来源（前几天Liz老师正好讲到复原力、弹性）；临床干预，以及对工作目标的设定，也就是工作的后果、应该追求什么。现在主流的生物精神病学与社会文化心理的追求有非常大的区别。大家如果感兴趣以后再展开讲，今天开个头，我说要开脑洞的就是在这里。要知道在心理健康、精神卫生领域是有很厉害的思想斗争的。在临床层面常常要考虑，如何踩跷跷板，达到一种平衡，平衡这两种听起来、看起来很对立的思想？
其实，精神科可能在刚才说的问题上特别突出，这种争论伴随西医的整个发展历程。我们现在把希波克拉底时代定义为西医发端的年代。2500年左右的历史，就是两种不同的思想在不停的斗争，推动医学的发展。希波克拉底当时说，医学有两个属性，一个是自然医学、科学的属性，另一个是道德的属性。雅斯贝尔斯总结的科学的方法，一个是追求因果关系，一个是追求意义的联系。医学史上不停地有这两种方法的矛盾，很多具体的对立论点大致可以归纳在这两个范畴里面。今天我们说到的精神医学的矛盾也是这样，讲精致与讲精准对立统一，讲干预、实体、实证的医学，与讲叙事、谈话讲故事、讲文本的对立统一。医生的本事，除了手头的功夫，还要有嘴上的功夫。
强调“意义”的精神医学与心理学
心理学、精神医学
是否害了“空心病”
去年我曾经受于欣教授邀请参加一个在天津的讨论会。你们前几年听说，北大的徐凯文老师提出一个“空心病”的概念，惊动朝野。他有一个说法，本来是有上下文的，但是如果乍一听而没有听他解释，就很吓人。他好像是说：某大学的学生有30%多有活着没有意思的念头。这个吓到很多人！他后来解释他引用的数据是怎么来的。他提出“空心病”确实是扰乱了很多人的思路，也把精神科医生卷进去。很多人较真：你为什么乱发明精神科的病？这个不是病。我就去参加了这次会，面对面的讨论，于欣、李凌江教授也在，我们四个人。那次讨论很好玩，但不是今天主题。我翻了很多书，“空心病”到底怎么回事，后来就发现，四、五十年前，在欧洲、美国，这个问题也讨论过，它涉及到普通人的存在的问题，如异化的问题，无意义感，虚无主义的问题。也涉及到精神科的毛病，如神经症性障碍，人格障碍，抑郁障碍，精神病性障碍。
“空心病”问题的层面
“空心病”问题的进路、方向
如果涉及到临床上的“空心病”，仅仅用现在的生物医学是根本没有办法处理的，大量的需要偏重社会人文科学的东西。我一带而过，这个是当年的热闹。
以前有一本书，叫做《Existential Neurosis》，《存在神经症》，才卖2.75英镑。我现在再找这本书，标价324美元，都买不到。当年很热，后来这个术语就消失了。有一位大家很熟悉的奥地利犹太人，维克多·弗兰克尔（Viktor Emil Frankl M.D. 美国临床心理学家，存在-分析学说的领袖），在纳粹集中营幸存下来，后来成为非常著名的精神病学家，心理治疗师。他写了一些书，《Noogenic Neurosis》叫做《心灵性的神经官能症》，他用这个词来说。
现在我们的心理学界没有灵魂，现在心理学解释不了这个病。现在心理学用的是还原论，还原论事实上是真正的虚无主义。“空心病”哪来的？就是一天到晚讲科学讲出来的，对科学迷信，反而就害了空心病，因为不再把人的精神当做一个存在来考虑。这大概是最大的悖论！
前面三张片子我想引入到这个上面来，科学对“空心病”之类的问题有没有答案。有没办法？今天的心理学其实是很虚的心理学，虽然研究的是特别实在的事情，越实在越虚，所以我们要重新去找除了科学心理学之外的，另外的心理学。
我的意思是，我们的精神科现在就是害了“空心病”，因为精神科医生对精神没有兴趣，对真正的心理没有兴趣，只对心理的物质基础感兴趣，这就是麻烦的事情。所以我在这个地方要说，我们要破除“脑神话”。“脑神话”是雅斯贝尔斯100多年前就批评的东西，生物学还原主义。当时有人采访他，你为什么热衷于搞精神医学，他说是想要满足他的两个需要——一个是在人的现实中去认识人，另一个是在实际的现实中加以运用。他的精神病理学虽然慢慢地被人所不齿了，但是目前全世界的精神科医生还是要学习精神症状学，只不过不是在他原来的人文背景下去学习。
所以这几年，我一直呼吁大家，一定要重视所谓的理解的心理学，或者叫意义的心理学，Psychology of meaning，或者是Psychology of understanding。大家有兴趣去看看《心理学通讯》，精神卫生中心去年创刊的，第一期他们刊登了我9000多字的长文。
说到理解的心理学跟临床的关系，我就想引用我最欣赏的、现在还健在的加拿大专家，他叫Laurence Kirmayer。他的父母是被纳粹赶出德国的犹太人，他讨厌回到德国去，但是他骨子里有德国人的精神。他现在70岁左右了，前年世界精神病学会（WPA）在柏林开大会，要我组织一场活动——青年精神科医生论坛，要青年医生见大师，我就专门推荐他，WPA大会邀请了他来。事后我才知道他几十年没有到过柏林。我很欣赏他，我看过他的书，参加过他的颁奖仪式，“世界文化精神学会”在墨西哥给他颁了终身成就奖。他对雅斯贝尔斯的东西心领神会，他写他的英文著作居然用的是德文配图画。
他说，临床医生和心理治疗师，要有三套本领，三套知识：一套是经典的精神病学，包括生物精神病学；另外一套是社会人文的精神医学，这套东西就是理解的心理学；以生物医学为基础的、神经科学为基础的心理学是解释的心理学，说明的心理学，不是达到人心的心理学，是达到人脑的心理学。这两套东西要通过我们自身，作为一个治疗的工具，把他们融合起来去实现，传达给病人。核心的本事就是Empathy, 共情，同理心。有这两套东西，没有共情的能力——同理心——也是白搭。这就是他的三套东西：
这个图，我老是在各式各样的课件里出现。它是临床认识论非常重要的模板，我们的认识论。我们大脑里要有三套东西。
二、循证实践中的文化能力
循证实践中要有文化能力，我们刚才这些态度不是非黑即白，非此即彼的。
我是受过良好的神经科训练的精神科医生，大学毕业后做过两年神经科医生，所以对脑子还是搞得清爽的。虽然这些年关注的相对少一点，但是我是神经科做过24小时住院医一年，受过自然医学、生物医学训练的。现在还是借用Kirmayer的文章来讲怎么样平衡。他说：
循证实践强调基于研究证据而非临床印象、直觉或习惯。说到这一点就是要提醒现在很多没有受过自然科学、医学训练心理学爱好者们，不能小看自然科学。因为我们现在不管从哪个向度来做精神卫生、心理健康的工作，都是要有共识的。反过来也要有科学的共识。
临床实践受到很多心理、社会、文化因素影响，这些潜在因素会使临床判断发生偏差：意思就是说，我们强调那么重要的社会文化因素，不仅影响我们的服务对象，还会影响我们自己，所以我们就要讲循证实践。
1、医生的个人特点，如受训经历、对某个理论模式或疗法的偏爱；
2、从近期的某些案例或特别事件出发进行过度泛化的倾向；
3、有顺从当地群体主流做法的压力或受到诱惑；
4、“期望效应”、“验证性的偏差”——服务于证明和维护以前的决定和行动的正当性。(引用了Makhinson在 2012提出的说法。）
循证实践的价值与任务何在？
1、认识论：产生证据的科学方法；
2、专 业：使临床实践立足在科学研究和理性决策的基础上；
3、政 治：用科学来指导健康政策、服务，并且对市场的及其它利益驱动的影响进行裁定、挑战。
我们自己会受到心理、社会、文化因素的影响，所以要反思我们的认识论、知识是如何发展、构建的，在脑子里如何产生证据，依据的是什么科学方法？
这是J. Kagan 2009年的一本书，《Three Culture》，三种文化，讨论自然科学、社会科学和人文科学的联系和区别。
我在第一部分抨击了过分的生物医学的倾向，自然科学的的东西。但是反过来，人家也有足够的理由笑话你们傻乎乎的什么都不懂，没有受过科学的训练。
这个表就对照了三种学术文化的特点。举例来说：第一条，基本兴趣，基本问题，三种文化是不同的。刚才强调证据的基本的来源，对条件控制方面，自然科学是对物质实体在实验室条件控制下进行的观察。社会科学，人文科学是不同的。
其他还有很多方面不同。包括基本词汇，历史条件的影响，伦理的影响，对外在支持的依赖，工作条件，对国家经济贡献，美的标准等。美的标准不同是什么意思？——自然科学：从使用机器产生的证据而得来的、符合数学语言描述的结论，要涉及到大自然的最基本的物质成分。前几个月去世的一位上海老乡，据说有可能会得诺贝尔奖的，他挂在嘴边的一句话的大意就是，用数学公式来表达的世界就是最美的。
社会科学：得出支持一种关于人类行为的广泛的理论观点的结论。顾及到一群人，一层人，一个时代的人就OK了。
人文学科：语义上严密一致的，用优美的散文描述的论点。不管你同意与否，喜欢与否，真实与否。这就是它的特点。
文化能力
我们要强化自己的文化能力。前面讲了非常宏观的理论，现在要转向实践。学术那么丰富，人生那么丰富、人生经历那么丰富，不要吊死在一颗树上，要对多样化有反应。这是给诸位的一个广泛的“文化能力”的定义。以后要见怪不怪，什么都看得惯，什么都看得见，看得起，看得好玩，这就是有文化的表现。
文化能力用于临床有很重要的现实意义。有什么用处？这个很是实在的：
我们现在的医务人员形象不好，关系不好，我们自废武功1到3成。什么意思呢？医生开处方，做手术，有10%-30%的效果是靠良好的关系、沟通来达成的，不耐烦跟病人好好说话就是自废武功。大药厂做任何一个靠谱的药，上市前平均要花3.5亿美元做临床疗效的随机双盲对照实验，验证除了30%的心理效果，是否真的有生物学效果，因为所有的药，在服药人群产生的疗效反应中，平均约有10%-30%是心理学效应，也就是“安慰剂效应”。跟病人好好沟通，提供文化敏感性、亲和性的服务，你就比别人厉害1-3成。
我自己在云南一个小县城里长大，叫云南寻甸回族彝族自治县，从小跟回族彝族苗族等少数民族的人一起长大的，所以对于少数民族的事情特别感兴趣。来到上海，外地人如何在上海落脚，是巨大的文化挑战；对临床服务提供而言，也是巨大的“商机”。这里30年以来，一半户籍人口是外地人，只有一半是上海本地人。在上海讲文化能力至关重要。我可以
跟大家稍微放心地讲，我在上海当医生立住脚跟了，就是因为，我有很强的文化意识，比较强的文化能力。说白了就是“见人说人话，见鬼说鬼话”。我用的语言，曾经在最好玩的一天中，讲了英文、德文、四川话、普通话，这个就是文化能力之一——语言的用处。你想当个有名的医生，让患者喜欢的医生，就要懂这些东西。
三、文化能力之一：文化因素的临床评估
接下来讲，文化能力体现在对患者文化背景的临床评估之中。这就讲到DSM，美国疾病诊断与统计手册。
1994年有人提出，把动力性的精神病学赶走了不行，我们要替代，加进文化史提纲，Outline of Cultural Formulation (OCF) 。到了2013年出版的DSM-5，这个提纲细化为半定式访谈，16个问题。这相当于在个人史里大大强化文化史，医生写病历：主诉、现病史、既往史、个人史，家族史；然后进行几个检查：神经系统检查，精神检查，实验室检查。这个文化访谈相当于在个人史（personal history）里大大扩展文化史Cultural Formulation，Cultural History，体现文化精神医学正式走进了临床实践，操作化了。
以前文化精神医学就是研究少数民族，洋人跑到非洲、大洋洲、亚洲，来研究跟他们不一样的人，来猎奇的。现在认为文化精神医学跟人人有关，我们自己的民族也要研究。
文化提纲包括几个方面：
01
文化身份认同
描述个体的种族、民族，或文化关联群体。对其与他人建立关系、获得资源，应对发展性的和现实的挑战、冲突或困境有影响。
中国人喜欢扎堆，来到上海，就喜欢弄个商会，老乡会，靠地域籍贯“拉帮结派”。到外国去，听到有人说中国话，就想着：老乡来了。你们这一代不太在乎，我们80、90年代出国的时候很少见到中国人，就非常的亲切。这就是文化身份认同。
语言能力，偏好及使用情况。就是讲什么话。以前上海人到哪里都讲上海话，别人就对他反感，其实这个反感里面包含了羡慕、崇拜、嫉妒。
宗教归属，社会经济背景，出生及生长地，籍贯，迁徙经历或移民身份，性取向。这些也是身份认同的重要内容。前些年，中国跟随世界的潮流，不再将同性恋当做病态，这些“同志们”就有了地下刊物，没有正式的，后来就冒出来，很少像以前那样受到严格的惩罚，社会慢慢地就对他们包容，慢慢地就有“出柜”等新名词，慢慢地在媒体上张扬。这就是一个社会变化的过程，而以前是非常隐秘的。
02
病痛的文化概念化
举例来讲，文化综合征，有关病痛的名称、成语、俗语，在中国人描述躯体症状的俗语名称方面，常用“上火，着凉”之类；对所感知到的病因的解释模型，中医有阴阳五行学说、情志学说。
03
心理应激源、易感性及复原力的文化特征
要知道家庭有多少资源可以应用。
04
个体与临床工作者关系的文化特征
中国当前的医患关系是有史以来最糟糕的，全世界罕见，医生不受老百姓信任，前几年常有杀医事件发生。你们有没有印象，哪个科的医生被杀的最多？……嗯，我听到你们说了——“耳鼻喉、儿科、妇产科、ICU、急诊……”非常悲催！我们的同事被杀害，特别悲伤！这个情况有很多影响因素，但临床层面很直接的因素，是医生要看太多病人，跟病人说话的时间太少。而越是跟病人说话少的科室越容易被杀。按照病种来讲，精神科其实是最危险的，但是在排名的前几名里没有精神科。沟通很重要。
05
总体文化评估
文化史的信息在收集、总结后要与进一步的诊疗计划相连接。这里有两个病例：有一位病人在吃17、8种药（上图右）。精神科的药就7种，还有6种降血糖、血压、血脂的药，他除了上班就在医院里转。我跟病人说，从今天开始，我的任务就是让你尽量的少吃药，品种减少，剂量减少。还有一位病人，不敢出门，请过其它科的院士去家里看过，当做躯体疾病治，一天吃20几种药（上图左），药费几千元。他们的共同点是，都是文化不高的老板，焦虑障碍，对生物医学迷信。他们害的病放在80、90年代，11块钱就可以搞定。现在就换了这些药，是科学主义的信徒。他们非常相信，所有病做了检查后就该吃药。许多这样病人，认定自己是躯体疾病的病人，处在迷信中医、迷信西医的两个迷信里面。
四、文化访谈
DSM-5将前面的提纲变为半定式访谈提纲，16个基本问题，帮助大家操作，如何问别人。左边是访谈指导，右边是提问的问题。
访谈指导 | 提问问题（对提问者的提示用斜体字表示） |
下列提问旨在从个人及其社会网络中其他人（如家庭、朋友或其他与当前问题相关者）的角度，澄清当前呈现的临床问题的关键方面。包括其意义、潜在的有用资源、对服务的期望。 | 介绍 为了更好地帮助您，我很想了解，是什么问题把您带到这里来的。我想知道您的经历和想法，会问一些关于您的状况、您如何处理的问题。不过，对这些问题的回答没有什么对错之分。 |
对临床问题的文化定义 （解释模型，功能水平） | |
聚焦于患者本人理解问题的方式。通过问题1引出了订指称临床问题的术语、表达方式或简短描述，要用在接下来的提问中。 | 1、您今天为什么事来这里？ |
对原因、背景和支持的文化理解 病因 （解释模型，社会网络，老年人） | |
【症状功能】这个提问指出现在状况对当事人的意义，而这个意义与临床治疗有关 | 4、为什么这个事发生在您身上了，您是怎么看的呢？（这个问题的）原因是什么？ |
【差异性提问，循环提问】聚焦于当事人社会关系网络里的人的看法。这些看法也许五花八门，与当事人很不一样。 | 5、您的家人、朋友或周围的其他人会怎么考虑这个事的原因？ |
这些提问就是穿插在专科针对具体临床问题的提问。
我为什么今天可以从讲DSM扯到家庭治疗？大家看，这里跟家庭治疗相似的问题就来了，问题5：“你的家人、朋友或周围的其他人会怎么考虑这个问题呢？”前面我们一边问症状，一边在问症状对系统有什么影响，了解症状的功能，心理功能，社会功能，有没有对自己继发获益，有没有影响其他人。——这就是循环提问，差异性提问。
对原因、背景和支持的文化理解 应激源和支持 （社会网络，养育-照料者，心理社会应激，宗教和灵性，移民、难民，文化认同身份，老年人，应对-求助行为） | |
访谈指导 | 提问问题（对提问者的提示用斜体字表示） |
【资源取向】引出当事人的生活背景信息，聚焦于资源、社会支持和复原力。也可试问其他支持（如同事、参加宗教活动） | 6、您得到过什么支持，来让情况好一点吗？比如家人，朋友或是其他人的支持、帮助？ |
大纲的第六个问题是资源取向的提问。
对原因、背景和支持的文化理解 文化身份认同的作用 （文化身份认同，心理社会应激，宗教和灵性，移民及难民，老年人，儿童及少年） | |
访谈指导 | 提问问题（对提问者的提示用斜体字表示） |
【差异性提问，情景化，细致化】要当事人反思期文化身份认同方面组突出的元素 | 8、对您来说，这些背景、身份的哪个方面最重要？ （有时候，人们的背景或身份会让问题变好或是变糟。举例来说，“背景”或“身份”的意思是指您所属的社区，您讲什么语言、方言，您或您家的老家、籍贯在哪里，您的民族、种族、性别或性取向是什么，还有您有没有什么宗教信仰。） 9、这些背景、身份方面的事有没有让那个问题变得不太一样？ |
通过差异性提问，情境化等家庭治疗多用的提问方式对原因、背景和支持的文化理解。左侧是提问，告诉你遇到什么问题应该怎么问。
影响自我应对及既往求助行为的文化因素 自我应对 （应对与求助，宗教和灵性，老年人，照料者，心理社会应激） | |
访谈指导 | 提问问题（对提问者的提示用斜体字表示） |
【资源取向、积极赋义】澄清针对问题采取的自我应对措施 | 11、有时候，人们会用各式各样的方法来处理像您遇到的这个问题。您自己做了些什么事来对付这个麻烦事？ |
既往求助行为 （应对与求助，宗教和灵性，老年人，照料者，心理社会应激，移民及难民，社会网络，医患关系） | |
【差异性提问，前馈性提问】澄清对方对既往帮助的体验和考虑 | 12、人们常常从各种不同渠道寻求帮助，您为此事找过什么样的治疗、帮助、建议或做民间疗法？ |
第11个问题是资源取向，积极赋义——“你做了什么事来应对这些麻烦事？你如何寻求帮助？有没有跳大神，找大师？”
差异性提问，前馈性提问——“这些帮助，哪一些是有用的？哪一些没有用？”——也是家庭治疗里面提问的方式。
最后一个问题是问医患关系的提问——“我们的背景不同，文化不同。您担心过这个问题吗？”
这就是16个问题，这是核心问题、基本问题，也有扩展的维度。
五、文化能力二：系统式心理社会干预
文化能力除了评估之外，要落实在干预手段上，影响人，让人发生改变。这是促进变化的能力。
第八期家庭治疗班，训练的是系统式的家庭治疗，这就非常典型地体现理解的心理学、意义的心理学。心理学就是要理解、建构意义，创造价值。在关系的背景下做这个事，强调系统思想，强调整体，强调循环因果。不再是线性因果思维方式，简单地用数理化教我们的A到B到C到D。
家庭治疗的临床方式是非指导性的沟通。叙事医学我们已经用了几十年了。有一个说法，跟病人一起工作叫做共同创作，就像红楼梦没有后面的40回，我们接着来完成。这里强调跟对方是平等、合作对话，共同创作。家庭治疗跟其他流派的治疗方法不同，强调平等、合作。家庭治疗是心理疗愈，文化疗愈，对人提供帮助。
家庭治疗在人际系统这个层次对人提供帮助。在其之下有非常基本的立足于人的基本本能的脑干水平、立足于基本情绪结构边缘系统水平、立足于新大脑皮层理性思维水平的干预，要在这些基础上讨论社会系统的概念。今天还讲到在家庭以上的大的社会文化的系统。
系统治疗比较灵活，没有刻板的操作性的手册，但是大致有一些流程。如果是首次访谈，一般是按照前、中、后段这些任务展开。
文化评估，如果应用到精神科领域，就有家庭治疗、系统思想用于问诊、干预当中。系统式治疗的提问一边问，一边就有干预的力量。这就是假设提问、循环提问、前馈提问这些方法最神奇的地方。它们不是单纯的获取信息，而是一边问就在制造干预的力量，积累变化的势能。
刘亮现在是第八期家庭治疗班的中方教员，他的硕士博士论文就是做系统家庭治疗的操作模式。家庭治疗有一套模式，他把它画成这个大饼图，包括指导思想，如何分阶段，如何实现任务，如何施展治疗手段。
家庭治疗是一种新的理解问题的方式。从个体的关系，从线性因果到循环因果，从缺陷取向到资源取向。
DSM-5中的文化提问，在手册中强调的目的就是要在新的精神医学实践中体现系统式的思想。这些制作出文化访谈的文化精神病学家有一部分同时也是系统治疗师。世界精神病学会的前主席Mezzich，就是一个非常热衷做家庭治疗的精神科医生。
刚刚讲到的循环因果就是指，注重这些因素同时、共时、交互的影响，而不要建立线性联结。
接下来是细致的技术问题，因时间有限，有好多听众也不是专门做这个，就不展开讲了，我简要提一下就行了。
六、循环提问
循环提问是最好的有干预作用的提问技术，以后可以跟文化访谈融在一起用。我的二导师弗里茨·西蒙写了一本书《循环提问》，同济大学于雪梅老师翻译了这本书，商务印书馆出版，非常热销，再版三次都售罄。第八期中德家庭治疗班的李松蔚中方助教，讲这个课讲的特别好，以前我听他说看了5遍后就已经在开课了，他刚才说已经看了十几遍，很厉害！你们一定要去看西蒙老师的《循环提问》，你们不做心理治疗都看的懂。我的老师用非常好玩的方式，跟他太太一起写了这本书，他的太太是儿童作家，儿童心理治疗师，写的特别生动活泼。你们看了以后就知道《循环提问》的魅力非常强。
Karl Tomm把提问归纳为4种。他提出的反思性问题，他说比循环性问题还要高一个层次。
化繁为简，最神的是Stev de Shaze。实际上我的临床现在很大程度上在做他的事情，他也是一位非常重要的家庭治疗师。他是4板斧做一个干预，他可以不知道问题是什么：
第一，“从现在起到下次我们见面，我想请你观察，然后下次告诉我，你（生活、婚姻、家庭，或关系）里发生了哪些你想继续保持下去的事情。”
这是公式性的家庭作业。我改为固定的作业——“请下次来前写3年要做的10件好玩的事。”“写自己从小到大100个优点，长处。”“这两个作业如果不做，第三个作业比较‘恶心’，要写‘继续当宝宝可以得到20条什么好处’。”
这个就是干预，朝前看。我不知道你害什么毛病，我也不知道原来你得过什么毛病，我只知道你下一次来应该像个什么样。
第二，“做点不一样的事情。”
第三，“注意一下，当你克服了受到的诱惑，或是想做….（表现出症状或其它与主诉相关的什么行为）的冲动时，你在做什么。”
第四，“举例子：在你这样的情况下，很多人会……”
这图用了20几年了，海德堡模式。左列是传统的诊疗流程，开了药快点打发病人走。我前几天在湘雅做讲座时对全国各地的学员说，我在上海发你们的财，就是因为你们把前面这些步骤弄完了，开了药就想打发人家走，又不跟他们说话，他们要找个地方说话，就只好跑来上海找我说。我就接着做这个右边的事情，这就是我们的本事。你们不做医疗机构里工作的也是做这个事情，你们也要好好做这个。
后面放几分钟录像。这个是糖心理，约李鸣、方心和我，各人在30分钟内分别用3种不同的方法跟来访者访谈。
视频展示我做的家庭访谈。这位是由志愿者扮演的“咨客”，我们为了避免让观众以后看到她对号入座，还是打了马赛克。请大家跳着看几个片段。……
现在跳到最后，看看我给她布置的家庭治疗作业：
作业一：写两栏，一边写你爸爸的优点长处100条。另一边写我不想在我未来的情人、丈夫身上看到什么。
作业二：未来三年最想做的10件事情。
在这个治疗中我们要知道，来访者生活在什么地方，民风如何，对离婚后的对方及孩子是什么态度、如何对待，老人如何帮助孩子，大人对小孩如何掩饰、解释父母的关系和出现的麻烦，…… 这跟中国的文化密切相关,无法用西方的婚姻观念解释。落脚在这位当事人目前处境中，她是在大都市生活，文化水平很高，就要让当事人活出自己的生活，原来的阴影要让她合理地消化掉，不能老是背着它生活。这就是这个30分钟的访谈。没有时间，就不细说了。
我们留10分钟讨论，现在也快没有时间了。谢谢大家。
林红老师主持提问环节
赵老师的讲座既有理论的高度和深度，跟生活也很相关。讲座有严谨的科学性，也风趣幽默，我们请3位来宾提问。
提问一：
感谢赵老师给这个机会。我很激动！赵老师讲了心理学和医学的结合，现在的专业技术在停滞，但是我们的队伍没有停止学习。我想问，我已经考上中级职称8年了，可是医院里的心理治疗师现在没有机会晋升副高、正高，另外就是收费太低，劳动不值钱，要怎么办啊？我们特别希望赵老师把这个心声传给朝野上下。
赵老师：你是哪个省？
听 众 1：贵州。
赵老师：
我在贵州出生。你说这个问题，你问对了人，心理治疗师的考试制度跟我很相关。2002年开始考中级职称，但是很古怪，只有中级，初级是2015年才开始考。报名要求是我受命牵头起草的，副高、正高的评审参考指标我们也呈交上去。但是心理治疗师还是没有专门的高级职称。理论上心理治疗师属于技师系列，你可以申请副主任技师，现在应该可以达到这个程度。最好说服你们那里的卫生厅，人事厅等，把这个指标放在精神科高级职称评审委员会，如果放在技师评审委员会很麻烦。
在经济方面，如果医保支付，在上海400元/90分钟的家庭治疗价格，做为心理治疗师，做家庭治疗已经可以活的下去了。上海的精神科治疗费是全国最好的，团体治疗150一次，一次可以做10多人，这样可以活下去，这样你可以跟医院说，医生开处方不挣钱，我可以挣钱。这是开个玩笑。
提问二：
问题二:我想问DSM-5中文版有关“文化综合征”的问题，里面有不同语言的一些不同文化背景的文化症候群，跟中国有关的是有拼音写的“神经衰弱”。为什么中文版很简要地一笔带过，这个对精神科工作不重要吗？我问了我的督导，他说这个是中国特有的一个病。我也看到，最近的诊断中，不会给出神经衰弱的诊断。为什么？是不典型的中国文化症候群？
赵老师：
你这个是很大的两个问题。一个，翻译中文版的事，你问错了人。我没有看过DSM-5中文版。中国医院系统没有采纳，但是科研需要。你说的这个现象，翻译省略掉，我不知道他怎么考虑，有一种可能，确实他们觉得文化这个东西不重要。这是我猜的，不知道，万一错怪了他们。
第二个问题。有一位美国的精神病学家Arthur Kleinman，中文叫凯博文，是精通汉语的犹太教授，他非常热爱中国。80年代他在长沙工作过一段时间，做了临床研究，当时最流行的诊断是神经衰弱，他提出来说那其实是抑郁症。后来随着采用ICD系统，我们这代人曾经学习了很多花大量笔墨写神经衰弱的书，后来风气就变了，现在的书很少写这个了。如果感兴趣，可以多从文化人类学的角度看，诊断变迁反映了哪些社会文化变迁。
神经衰弱是欧美人发明的，后来那边不时髦了，就在中国时髦了，曾经就像一个垃圾桶，什么病都往里面塞。这个说来话长，你们感兴趣可以看看。
为什么中国人，现在年纪大的，60,70岁的人还会说：“我是神经衰弱”，而现在的人不讲了？前面讲过这个现象——要注意患者用什么术语描述他的症状。
提问三：
我是高中专职心理老师。文化访谈跟家庭治疗有什么关系？还有第二个问题，我受过助人技术的培训，探索、领悟、行动、家庭治疗和整合模式，对于我们继续走在这个路上的人，您的建议是什么？
赵老师：
我笼统的说，如果将心理治疗做为重要的技能、专长、职业，我建议系统地学习一两种治疗的流派，再去兼顾其他。整合的模式是精通某个流派，再去整合自己的风格，跟自己的特点、知识结构有关。
今天就是想讲文化访谈和家庭治疗，你没有听明白，看起来我很失败啊。不过，很好，提起你的兴趣，以后就继续关注。我刚刚举了DSM-5提问的例子，在左侧就在对应提示，有些通用的提问其实也可以“埋伏”家庭治疗的技术。
林红老师结尾
大家还意犹未尽，演讲延长15分钟，我既心疼听众，也心疼讲者。我特别自豪，我本身是精神科医生，我也是家庭治疗师。我听了赵老师很宏大的演讲之后，我觉得系统式家庭治疗特别有魅力，跟精神医学特别相关，希望更多的同道加入到这个队伍中来。明天还有最后一个演讲。
记录：李璐
摄影：沈之忱
编辑：张润
校对：吴双磊 章秀明