收藏 | 兴化市城乡居民医疗保险政策问答

一、哪些人可以参加城乡居民医疗保险？

　　答：本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。城乡居民（含在城学生）以户为单位参加城乡居民基本医疗保险。

　　在城乡居民医疗保险上一缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵、刑满释放、解除劳动教养的人员可以参加当年度的城乡居民基本医疗保险。

　　城乡居民不得重复参加职工医保和城乡居民医保，重复参保不重复享受医疗待遇。

　　二、参加城乡居民医疗保险的缴费时间是什么时候？

　　答：每年10-11月为下年度城乡居民医疗保险参保筹资期。

　　三、参加城乡居民医疗保险到什么地方去缴费？

　　答：城乡居民凭身份证（或户口簿）到户籍所在村或社区办理参保缴费手续。特别提醒：在城学生以户为单位参保，不再以学校整体参保。

　　四、参加城乡居民医疗保险的人员发生的门诊医药费怎么报？

答：参保人员在门诊发生的费用分为门诊统筹和特殊病门诊，结报规定和标准是：

　　（一）门诊统筹  参保人员在参保所在乡镇定点医疗机构和村卫生室就诊，符合结报规定的门诊费用实行即时结报。乡镇定点医疗机构就诊，个人支付起付线15元/日后按50%给予结报，日封顶30元；村卫生室就诊，个人支付起付线10元/日后按50%给予结报，日封顶10元。

　　一个年度内乡镇（村）两级，累计结报限额为200元。

　　（二）特殊病门诊  恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能不全失代偿期及以上（含重症尿毒症透析）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、颅内良性肿瘤、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、癫痫、重性精神病（精神分裂症或双相情感障碍）的病人，其发生符合报销范围的相关的门诊费用视同住院进行补偿，一个医保年度内负担一次600元起付线。

五、住院医药费结报标准是多少？

　　答：符合报销范围内的住院费用，个人负担起付线后，按下列标准结报。

　　（一）起付线标准

　　市内一级医院400元，市内二级医院600元，转市外就诊1100元。一个年度内两次以上（含两次）住院，起付线按50%递减，最低为200元。

　　（二）住院结报标准

　　在本市乡镇卫生院（一级医疗机构）结报标准为88%；在本市城区医院（二级医疗机构）结报标准为78%；转往市外定点医疗机构结报标准为60%。

　　（三）最高支付限额和最低结报标准

　　年度最高支付限额20万元，每次住院最低结报标准为30%。

　　（四）住院分娩实现定额补助

　　符合计划生育政策的住院分娩实现定额补助，剖宫产为900元，自然分娩为200元。

　　（五）意外伤害结报标准

　　属于结报范围的意外伤害住院费用，按正常结报标准的60%予以结报，年最高限额为5000元，不享受最低结报标准。

　　六、城乡居民医保报销具体怎么报？

　　答：城乡居民基本医疗保险药品报销目录分级执行《泰州市二级以上医疗机构新型农村合作医疗基本药物目录（2011修订版）》，《国家基本药物目录》及《江苏省增补基本药物目录》。诊疗项目、服务设施执行《泰州市基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录》。

　　（一）药品费：目录内药品自付10%纳入报销范围。其中住院医药费中目录内的中草药饮片费用不自付10%，全额纳入报销范围（只限于本市即时结报）。

　　（二）检查费：符合报销范围的检查费自付20%纳入报销范围，最高限额为1200元。

　　（三）输血费：输血费自付30%纳入报销范围。

　　（四）手术费：符合报销范围的手术费按实纳入报销范围。

　　（五）材料费：符合报销范围的材料费自付35%纳入报销范围，最高限额为20000元。

　　（六）治疗费：符合报销范围的治疗费自付20%纳入报销范围。

　　（七）床位费：本市一级医疗机构最高15元/天，本市二级医疗机构最高20元/天，市外医疗机构最高32元/天。

    七、市内住院医药费如何报销？

    答：在本市及市外实时结报定点医疗机构住院医药费凭相关手续实行实时结报，出院时一次性结清。

    八、市外住院医药费如何报销？

    答：在市外发生的住院医药费，出院后（一月内）携带相关手续到参保地所属定点医疗机构进行结报。社区居民在市外发生的住院医药费，出院后（一月内）携带相关手续到市中医院—楼医保办进行结报。上年度费用在次年3月底前结报。

    九、住院医药费用报销需要哪些材料？

    答：符合报销范围的住院费用，结报时需提供下列手续：

    （一）住院发票原件（复印件不予报销）：

    （二）出院记录原件（加盖由住院处公章）；

    （三）医药费用明细清单(加盖住院处公章)：

    （四）本人身份证明（户口簿或身份证复印件）：

    （五）意外伤害需提供意外伤害相关材料；

    （六）生养需提供准生证复印件（复印件加盖计生办公章）；

    （七）转市外就诊病人需提供《兴化市医疗保险参保人员转诊转院审批表》。长期外出的就诊病人需提供务工所在地工作单位证明或社区（本地村委会）外出务工证明。

    十、参加城乡居民医疗保险的同时参加商业保险的如何报销？

    答：同时参加商业保险的，当事人应事先复印相关结报材料，凭原始票据等先在我处结报后，凭复印件相关手续到商业保险经办机构进行报销。参保人员需要发票等相关资料的，应在送报销前事先复印好，送报后我处不再提供复印。

    十一、因病转市外就诊如何办理转院手续？

　　答：参保居民原则上应在本市基层医疗机构就诊，因病情需要，可转市内市级医疗机构或同级专科医疗机构，市内同级别医疗机构之间不得相互转诊转院。市内市级医疗机构可转往市人民医院;市外转诊转院应转往三级医疗机构。

    十二、哪些费用不属于报销范围？

    答：有下列情形之一的，医药费用不纳入城乡居民医疗保险医疗基金报销范围；

    （一）“三项目录”范围以外的各项费用；

    （二）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；

    （三）应当由第三人负担医药费用的；

    （四）应当由公共卫生负担的；

    （五）境外就医的；

    （六）因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；

    （七）因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；

　　（八）国家和省规定不予报销的其他情形。

    十三、20种重大疾病的种类有哪些?

    答：符合重大疾病诊断标准的0—14周岁儿童白血病、0~14周岁儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、终末期肾病、重性精神疾病、慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病机会性感染、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲状旁腺机能亢进症、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

    十四、重大疾病的结报标准是多少？

    答：符合诊断标准、临床路径的重大疾病，在定点救治医院住院治疗且经定点救治医院确认，医保结报比例为定额费用标准的70%或支付限额范围内实际发生费用的70%。

    十五、大病保险结报标准是多少？

　　答：参保患者经城乡居民基本医疗保险结报后,个人自付的合规费用在1.2万元以上的部分,大病保险按65%的比例再结报。大病保险年最高支付限额10万元。

    十六、大病保险结报费用如何领取？

　　答：在本市及市外实时结报定点医疗机构住院的，符合大病保险结报条件的．出院时当场结清相关费用。市外就诊费用，经我处及保险公司审核后，以存单形式发放．不需要患者自行申请，领取时需提供患者身份证原件，他人代领的，同时提供代领人身份证原件及委托书。咨询电话：83221326。

　　兴化市城职职工医疗保险管理处

　　联系电话：83242043   83224890

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