新政丨(全文)兴化市城乡居民基本医疗保险实施细则（2017年9月29日）
市政府办公室关于印发《兴化市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知
兴政办发〔2017〕156号
各乡镇（街道）人民政府（办事处），开发区管委会，市各有关部门、单位：
现将《兴化市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。
兴化市人民政府办公室
2017年9月29日
兴化市城乡居民基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步统筹城乡发展，提升医疗保障水平，促进社会和谐发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和泰州市政府办公室《关于全面建立泰州市城乡居民基本医疗保险制度的意见》（泰政办发〔2016〕141号），结合我市实际，制定本细则。
第二条 城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，城乡居民自愿参加，个人和政府共同筹资，实行门诊统筹与住院统筹相结合，以大病保险为补充的社会保障制度。
第三条 城乡居民基本医疗保险坚持城乡统筹，实行以收定支、收支平衡、略有结余，保障水平与经济发展水平相适应的原则。城乡居民大病保险坚持政府主导、商业保险机构经办，与基本医疗保险和医疗救助协同互补。
第四条 各乡镇人民政府（街道）、开发区管委会及有关部门、单位具体承担城乡居民基本医疗保险筹资的组织、协调、管理和指导工作。人社部门主管全市城乡居民基本医疗保险工作，负责拟定政策、组织实施、监督管理等工作；卫计部门协助做好参保筹资，监督管理，规范医疗服务行为等工作；财政部门做好城乡居民基本医疗保险基金收支两条线管理及配套资金的拨付等工作；民政部门做好全市五保户、低保户的身份确认等工作。
第二章 参保管理
第五条 城乡居民基本医疗保险的参保对象为具有我市户籍或持有我市居住证的非我市户籍、未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。
城乡居民不得重复参加职工医保和城乡居民医保，重复参保人员不重复享受医疗待遇。
第六条 城乡居民凭身份证、户口簿或居住证到户籍所在村或社区办理参保缴费手续。“五保户”、“低保户”由民政部门确认后，统一为其办理参保手续，个人缴费部分由市财政负担。
第七条 每年第四季度为集中筹资期，缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费用。未在集中筹资期参保缴费的人员，自其参保缴费之日起，三个月后享受城乡居民基本医疗保险待遇。当年度“大中专毕业生、退役的士兵、刑满释放、解除劳动教养的人员”及出生三个月后的婴儿，从参保缴费的次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
当年度出生的婴儿在出生三个月内参保缴费，自其出生之日起发生的医疗费用按城乡居民基本医疗保险政策报销。
城乡居民基本医疗保险的享受待遇时间为每年1月1日至12月31日。
第三章 缴费标准
第八条 参保人员缴费标准由市人社部门会同市财政等部门，根据国家、省有关文件精神另行制定。
第九条 各乡镇（街道）、开发区财政所应于12月31日前，将城乡居民基本医疗保险个人缴费所筹资金汇入市财政社保基金专户。
第十条 城乡居民基本医疗保险个人缴纳的费用统一使用财政监制的缴费票据。
第四章 就医管理
第十一条 参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审批、双向转诊的制度。
第十二条 参保人员在已实现联网结算的医疗机构就医的，应凭本人身份证，户口簿或社会保障卡，在医疗机构实时结算；在未实现实时结算的医疗机构就医的，医疗费用先由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单原件（加盖住院处公章）、出院小结或出院记录原件和转诊审批表等材料到医疗保险指定医疗机构报销。
第十三条 城乡居民基本医疗保险药品目录统一执行《江苏省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，诊疗项目、服务设施范围统一执行《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》。“药品目录”中药品以通用名为依据。
（一）药品费：参保人员使用甲类药品，个人不自付；使用乙类药品，个人自付45%；使用人社部发布的36种谈判药品，个人自付60%。自付后，纳入报销范围。
（二）检查费：符合报销范围的检查费自付20%纳入报销范围，最高限额为1500元。
（三）输血费：输血费自付30%纳入报销范围。
（四）手术费：符合报销范围的手术费按实纳入报销范围。
（五）材料费：符合报销范围的材料费自付40%纳入报销范围，最高限额为30000元。
（六）治疗费：符合报销范围的治疗费自付20%纳入报销范围。
（七）床位费：本市一级医疗机构最高20元/天，本市二级医疗机构最高25元/天，市外医疗机构最高35元/天。
第五章 待遇支付
第十四条 参加城乡居民基本医疗保险的人员按照规定享受基本医疗保险待遇。
（一）门诊医疗待遇
1．门诊统筹
参保人员在参保所在乡镇定点医疗机构和村卫生室就诊，符合结报规定的门诊费用实行即时结报。乡镇定点医疗机构就诊，个人支付起付线15元/日后按50%给予结报，日封顶30元；村卫生室就诊，个人支付起付线5元/日后按50%给予结报，日封顶10元。
一个年度内乡镇（村）两级，累计结报限额为200元。
2．门诊慢性病
一类慢性病：糖尿病出现合并症、高血压Ⅱ期以上、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎，限额标准1000元/年。
二类慢性病：慢性病毒性肝炎、溃疡性结肠炎、扩张性心肌病、慢性萎缩性胃炎、癫痫、银屑病、重症肌无力、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、帕金森氏病，限额标准1500元/年。
三类慢性病：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肾功能衰竭、免疫性肝炎，限额标准3000元/年。
参保人员患两种及以上慢性病的封顶结算限额标准，按高类别慢性病种结算。每增加一个慢性病种，结算限额标准提高500元，最高增加1000元。
政策范围内相关的门诊医疗费用，一个医保年度内负担一次600元起付线后，按照40%比例予以报销。
3．门诊特殊病
恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、终未期肾病透析治疗、颅内良性肿瘤、重性精神病（精神分裂症或双相情感障碍），政策范围内相关的门诊医疗费用，一个医保年度内负担一次600元起付线后，按照住院结报标准予以报销。
（二）住院医疗待遇
符合报销范围内的住院费用，个人负担起付线后，按下列标准结报。
1．起付线标准
市内一级医院400元，市内二级医院600元，转市外就诊800元。一个年度内两次以上（含两次）住院，起付线按50%递减，最低为200元。
2．住院结报标准
在本市乡镇卫生院（一级医疗机构）结报标准为88%；在本市城区医院（二级医疗机构）结报标准为78%；转往市外定点医疗机构结报标准为60%。
3．最高支付限额
年度最高支付限额30万元。
4．住院分娩实行定额结算
符合国家计划生育政策的参保人员，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额结算，结算标准为1200元。
5．意外伤害结报标准
属于结报范围的意外伤害住院费用，按正常结报标准的60%予以结报，年最高限额为6000元。
（三）重大疾病待遇
符合重大疾病诊断标准的0—14周岁儿童白血病、0—14周岁儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、终末期肾病、重性精神疾病、慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病机会性感染、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲状旁腺机能亢进症、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等重大疾病，按照省有关规定执行。
第十五条 大病保险待遇
参保患者经城乡居民基本医疗保险结报后,个人自付的合规费用在1.2万元以上的部分,大病保险按70%的比例再结报，上不封顶。
第十六条 不纳入结报范围的医药费用
（一）“三项目录”范围以外的各项费用；
（二）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；
（三）应当由第三人负担医药费用的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）境外就医的；
（六）因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；
（七）因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；
（八）国家和省规定不予补偿的其他情形。
第六章 基金管理
第十七条 城乡居民基本医疗保险基金支出由医疗保险经办机构根据基金使用进展情况编制年度预算，按月向财政局报送用款计划，财政局审核后及时拨付。
第十八条 当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金分为风险金、统筹基金（含大病保险基金）两部分。风险金为当年筹集基金总额的10%，剩余部分为城乡居民基本医疗保险统筹基金和大病保险基金，大病保险基金根据大病保险规定标准提取。
第十九条 基金支付范围
（一）风险金用于解决城乡居民基本医疗保险基金在特殊情况下造成的基金运行困难。
（二）统筹基金分为门诊统筹基金和住院统筹基金，门诊统筹基金支付城乡居民基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用（含普通门诊、慢性病门诊）及一般诊疗费，住院统筹基金支付城乡居民基本医疗保险政策范围内的住院和特殊病种门诊医疗费用。
（三）大病保险基金支付城乡居民大病保险规定的医疗费用。
第七章 基金监督
第二十条 城乡居民基本医疗保险基金实行财政专户管理，单独列账、专款专用、收支两条线管理。
第二十一条 积极推进总额控制下按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。医疗保险经办机构与定点医疗机构就医疗服务范围、服务内容、服务质量、基金费用结算办法等内容签定协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十二条 城乡居民基本医疗保险基金的收支和管理情况接受市财政等部门的监督，审计局每年对基金使用情况进行审计，审计结果向社会公布。
第二十三条 医疗保险经办机构对参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议，与定点医疗机构按时结算医疗费用。严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。
第二十四条 人社部门应当建立健全有关投诉、检查、监督等考核管理制度，严肃查处违反城乡居民基本医疗保险管理规定、骗取医疗保险基金的行为，追究相关人员的责任。卫计部门应切实加强对医疗机构的监管，规范诊疗行为，督促指导医疗机构做好医疗服务。
第八章 附则
第二十五条 本细则自2018年1月1日起实施。
第二十六条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。
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