“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”！近日，为持续保持医保基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，万州区医保局结合4月医保基金监管集中宣传月活动，集中曝光一批定点医疗机构、定点零售药店、参保人等各类监管对象违法违规使用医保基金典型案例，以提高社会对各类违法违规使用医保基金行为的识别能力，营造全社会关注、参与、支持并自觉维护医保基金安全的良好氛围。
案例通报
一、过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算1. 2022年12月，万州区医保局接万州区审计局“三医联动”专项审计移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为，涉及违规使用医保基金1745936.56元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金1745936.56元，处2倍罚款3491873.12元，并责令限期整改。
2. 2022年10月，万州区医保局接重庆市飞行检查组移交线索，反映重庆市万州区某某镇中心卫生院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在过度诊疗、重复收费和将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规问题，涉及违规使用医保基金280843.06元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金280843.06元，处2倍罚款561686.12元，并责令限期整改。
二、空床住院等违规问题3. 2022年5月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用突击检查中发现，重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在空床住院等违规问题，检查时住院病人林某等共31人未在床在院，涉及违规使用医保基金92320.00元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金92320.00元，处2倍违约金184640.00元，并责令限期整改。
三、“包干”治疗等违规问题4. 2022年4月，万州区医保局接万州区纪检监察机关移交线索，反映重庆市万州区某某镇卫生院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在“包干”治疗等违规问题，住院患者谭某等9人存在多次住院实际承担费用低于政策计算出的自付费用，涉及违规使用医保基金84206.89元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金84206.89元，处3倍违约金252620.67元，并责令限期整改。
5. 2022年8月、2022年11月，万州区医保局两次接群众举报，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在“包干”治疗等违规问题，在未经医保部门批准的情况下私自开展优惠活动，对多名参保人实施免费治疗住院，涉及违规使用医保基金27076.31元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金27076.31元，处2倍罚款54152.62元，并责令限期整改。
四、串换项目等违规问题6. 2022年2月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用专项检查中发现，重庆市万州区某某口腔诊所涉嫌违规使用医保基金。经核实，该诊所存在串换项目等违规问题，其上传至医保网络的数据与实际电子处方明细不相符，涉及违规使用医保基金70235.00元。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构（仅开展门诊服务）医疗服务协议》，追回该诊所违规使用的医保基金70235.00元，处4倍违约金280940.00元，并责令限期整改。
五、分解住院等违规问题7. 2022年8月，万州区医保局接重庆市医保局移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在分解住院等违规问题，为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程，涉及违规使用医保基金54168.45元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金54168.45元，处2倍罚款108336.90元，并责令限期整改。
六、虚构医疗等违规问题8. 2022年8月，万州区医保局接万州区纪检监察机关移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在虚构医疗等违规问题，违规收取居民医保参保人汤某、张某等7人医保卡办理虚假住院、报销医保基金，涉及违规使用医保基金15228.45元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，决定解除该院医疗服务协议。
七、坐堂医生为购药参保人开具处方等违规问题9. 2022年2月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用专项检查中发现，重庆市万州区某某药房涉嫌违规使用医保基金。经核查，该药店存在坐堂医生为购药参保人开具处方等违规问题。根据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》，责令该药店限期整改，并暂停医保网络结算1个月。
八、虚构享受社会保险待遇条件等违规问题10. 2022年9月，万州区医保局接重庆市第二中级人民法院司法建议书，反映参保人员王某某涉嫌违规使用医保基金。经核实，该参保人存在虚构享受社会保险待遇条件等违规问题，为达到报销医疗费用目的，在重庆万州某医院就诊时未如实填写《万州区城乡居民医疗保险意外伤原因承诺书》，蓄意隐瞒工伤骗取医保报销，涉及违规使用医保基金12765.38元。根据《重庆市骗取社会保险基金处理办法》，追回该参保人违规使用的医保基金12765.38元，并处罚款500.00元。
医保释义
分解住院：是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。
空床住院：是指参保人员只有治疗时在院，其他时间不在院，离院未按规定填写请假条并经医生批准。
过度诊疗、过度检査：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。
重复收费：是指医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。
超标准收费：是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）相关部门规定的价格标准。
串换项目：是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
“包干”治疗：是指病人自己实际承担费用低于按政策计算出的自付费用，以及未经批准私自开展优惠活动或实施优惠政策。
虚构医疗：是指通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金。
“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”！近日，为持续保持医保基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，万州区医保局结合4月医保基金监管集中宣传月活动，集中曝光一批定点医疗机构、定点零售药店、参保人等各类监管对象违法违规使用医保基金典型案例，以提高社会对各类违法违规使用医保基金行为的识别能力，营造全社会关注、参与、支持并自觉维护医保基金安全的良好氛围。
案例通报
一、过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算1. 2022年12月，万州区医保局接万州区审计局“三医联动”专项审计移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为，涉及违规使用医保基金1745936.56元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金1745936.56元，处2倍罚款3491873.12元，并责令限期整改。
2. 2022年10月，万州区医保局接重庆市飞行检查组移交线索，反映重庆市万州区某某镇中心卫生院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在过度诊疗、重复收费和将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规问题，涉及违规使用医保基金280843.06元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金280843.06元，处2倍罚款561686.12元，并责令限期整改。
二、空床住院等违规问题3. 2022年5月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用突击检查中发现，重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在空床住院等违规问题，检查时住院病人林某等共31人未在床在院，涉及违规使用医保基金92320.00元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金92320.00元，处2倍违约金184640.00元，并责令限期整改。
三、“包干”治疗等违规问题4. 2022年4月，万州区医保局接万州区纪检监察机关移交线索，反映重庆市万州区某某镇卫生院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在“包干”治疗等违规问题，住院患者谭某等9人存在多次住院实际承担费用低于政策计算出的自付费用，涉及违规使用医保基金84206.89元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金84206.89元，处3倍违约金252620.67元，并责令限期整改。
5. 2022年8月、2022年11月，万州区医保局两次接群众举报，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在“包干”治疗等违规问题，在未经医保部门批准的情况下私自开展优惠活动，对多名参保人实施免费治疗住院，涉及违规使用医保基金27076.31元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金27076.31元，处2倍罚款54152.62元，并责令限期整改。
四、串换项目等违规问题6. 2022年2月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用专项检查中发现，重庆市万州区某某口腔诊所涉嫌违规使用医保基金。经核实，该诊所存在串换项目等违规问题，其上传至医保网络的数据与实际电子处方明细不相符，涉及违规使用医保基金70235.00元。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构（仅开展门诊服务）医疗服务协议》，追回该诊所违规使用的医保基金70235.00元，处4倍违约金280940.00元，并责令限期整改。
五、分解住院等违规问题7. 2022年8月，万州区医保局接重庆市医保局移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在分解住院等违规问题，为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程，涉及违规使用医保基金54168.45元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金54168.45元，处2倍罚款108336.90元，并责令限期整改。
六、虚构医疗等违规问题8. 2022年8月，万州区医保局接万州区纪检监察机关移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在虚构医疗等违规问题，违规收取居民医保参保人汤某、张某等7人医保卡办理虚假住院、报销医保基金，涉及违规使用医保基金15228.45元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，决定解除该院医疗服务协议。
七、坐堂医生为购药参保人开具处方等违规问题9. 2022年2月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用专项检查中发现，重庆市万州区某某药房涉嫌违规使用医保基金。经核查，该药店存在坐堂医生为购药参保人开具处方等违规问题。根据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》，责令该药店限期整改，并暂停医保网络结算1个月。
八、虚构享受社会保险待遇条件等违规问题10. 2022年9月，万州区医保局接重庆市第二中级人民法院司法建议书，反映参保人员王某某涉嫌违规使用医保基金。经核实，该参保人存在虚构享受社会保险待遇条件等违规问题，为达到报销医疗费用目的，在重庆万州某医院就诊时未如实填写《万州区城乡居民医疗保险意外伤原因承诺书》，蓄意隐瞒工伤骗取医保报销，涉及违规使用医保基金12765.38元。根据《重庆市骗取社会保险基金处理办法》，追回该参保人违规使用的医保基金12765.38元，并处罚款500.00元。
医保释义
分解住院：是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。
空床住院：是指参保人员只有治疗时在院，其他时间不在院，离院未按规定填写请假条并经医生批准。
过度诊疗、过度检査：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。
重复收费：是指医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。
超标准收费：是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）相关部门规定的价格标准。
串换项目：是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
“包干”治疗：是指病人自己实际承担费用低于按政策计算出的自付费用，以及未经批准私自开展优惠活动或实施优惠政策。
虚构医疗：是指通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金。
“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”！近日，为持续保持医保基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，万州区医保局结合4月医保基金监管集中宣传月活动，集中曝光一批定点医疗机构、定点零售药店、参保人等各类监管对象违法违规使用医保基金典型案例，以提高社会对各类违法违规使用医保基金行为的识别能力，营造全社会关注、参与、支持并自觉维护医保基金安全的良好氛围。
案例通报
一、过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算1. 2022年12月，万州区医保局接万州区审计局“三医联动”专项审计移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为，涉及违规使用医保基金1745936.56元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金1745936.56元，处2倍罚款3491873.12元，并责令限期整改。
2. 2022年10月，万州区医保局接重庆市飞行检查组移交线索，反映重庆市万州区某某镇中心卫生院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在过度诊疗、重复收费和将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规问题，涉及违规使用医保基金280843.06元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金280843.06元，处2倍罚款561686.12元，并责令限期整改。
二、空床住院等违规问题3. 2022年5月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用突击检查中发现，重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在空床住院等违规问题，检查时住院病人林某等共31人未在床在院，涉及违规使用医保基金92320.00元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金92320.00元，处2倍违约金184640.00元，并责令限期整改。
三、“包干”治疗等违规问题4. 2022年4月，万州区医保局接万州区纪检监察机关移交线索，反映重庆市万州区某某镇卫生院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在“包干”治疗等违规问题，住院患者谭某等9人存在多次住院实际承担费用低于政策计算出的自付费用，涉及违规使用医保基金84206.89元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金84206.89元，处3倍违约金252620.67元，并责令限期整改。
5. 2022年8月、2022年11月，万州区医保局两次接群众举报，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在“包干”治疗等违规问题，在未经医保部门批准的情况下私自开展优惠活动，对多名参保人实施免费治疗住院，涉及违规使用医保基金27076.31元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金27076.31元，处2倍罚款54152.62元，并责令限期整改。
四、串换项目等违规问题6. 2022年2月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用专项检查中发现，重庆市万州区某某口腔诊所涉嫌违规使用医保基金。经核实，该诊所存在串换项目等违规问题，其上传至医保网络的数据与实际电子处方明细不相符，涉及违规使用医保基金70235.00元。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构（仅开展门诊服务）医疗服务协议》，追回该诊所违规使用的医保基金70235.00元，处4倍违约金280940.00元，并责令限期整改。
五、分解住院等违规问题7. 2022年8月，万州区医保局接重庆市医保局移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在分解住院等违规问题，为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程，涉及违规使用医保基金54168.45元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金54168.45元，处2倍罚款108336.90元，并责令限期整改。
六、虚构医疗等违规问题8. 2022年8月，万州区医保局接万州区纪检监察机关移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在虚构医疗等违规问题，违规收取居民医保参保人汤某、张某等7人医保卡办理虚假住院、报销医保基金，涉及违规使用医保基金15228.45元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，决定解除该院医疗服务协议。
七、坐堂医生为购药参保人开具处方等违规问题9. 2022年2月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用专项检查中发现，重庆市万州区某某药房涉嫌违规使用医保基金。经核查，该药店存在坐堂医生为购药参保人开具处方等违规问题。根据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》，责令该药店限期整改，并暂停医保网络结算1个月。
八、虚构享受社会保险待遇条件等违规问题10. 2022年9月，万州区医保局接重庆市第二中级人民法院司法建议书，反映参保人员王某某涉嫌违规使用医保基金。经核实，该参保人存在虚构享受社会保险待遇条件等违规问题，为达到报销医疗费用目的，在重庆万州某医院就诊时未如实填写《万州区城乡居民医疗保险意外伤原因承诺书》，蓄意隐瞒工伤骗取医保报销，涉及违规使用医保基金12765.38元。根据《重庆市骗取社会保险基金处理办法》，追回该参保人违规使用的医保基金12765.38元，并处罚款500.00元。
医保释义
分解住院：是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。
空床住院：是指参保人员只有治疗时在院，其他时间不在院，离院未按规定填写请假条并经医生批准。
过度诊疗、过度检査：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。
重复收费：是指医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。
超标准收费：是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）相关部门规定的价格标准。
串换项目：是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
“包干”治疗：是指病人自己实际承担费用低于按政策计算出的自付费用，以及未经批准私自开展优惠活动或实施优惠政策。
虚构医疗：是指通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金。
“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”！近日，为持续保持医保基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，万州区医保局结合4月医保基金监管集中宣传月活动，集中曝光一批定点医疗机构、定点零售药店、参保人等各类监管对象违法违规使用医保基金典型案例，以提高社会对各类违法违规使用医保基金行为的识别能力，营造全社会关注、参与、支持并自觉维护医保基金安全的良好氛围。
1. 2022年12月，万州区医保局接万州区审计局“三医联动”专项审计移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为，涉及违规使用医保基金1745936.56元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金1745936.56元，处2倍罚款3491873.12元，并责令限期整改。
2. 2022年10月，万州区医保局接重庆市飞行检查组移交线索，反映重庆市万州区某某镇中心卫生院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在过度诊疗、重复收费和将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规问题，涉及违规使用医保基金280843.06元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金280843.06元，处2倍罚款561686.12元，并责令限期整改。
3. 2022年5月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用突击检查中发现，重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在空床住院等违规问题，检查时住院病人林某等共31人未在床在院，涉及违规使用医保基金92320.00元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金92320.00元，处2倍违约金184640.00元，并责令限期整改。
4. 2022年4月，万州区医保局接万州区纪检监察机关移交线索，反映重庆市万州区某某镇卫生院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在“包干”治疗等违规问题，住院患者谭某等9人存在多次住院实际承担费用低于政策计算出的自付费用，涉及违规使用医保基金84206.89元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金84206.89元，处3倍违约金252620.67元，并责令限期整改。
5. 2022年8月、2022年11月，万州区医保局两次接群众举报，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在“包干”治疗等违规问题，在未经医保部门批准的情况下私自开展优惠活动，对多名参保人实施免费治疗住院，涉及违规使用医保基金27076.31元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金27076.31元，处2倍罚款54152.62元，并责令限期整改。
6. 2022年2月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用专项检查中发现，重庆市万州区某某口腔诊所涉嫌违规使用医保基金。经核实，该诊所存在串换项目等违规问题，其上传至医保网络的数据与实际电子处方明细不相符，涉及违规使用医保基金70235.00元。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构（仅开展门诊服务）医疗服务协议》，追回该诊所违规使用的医保基金70235.00元，处4倍违约金280940.00元，并责令限期整改。
7. 2022年8月，万州区医保局接重庆市医保局移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在分解住院等违规问题，为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程，涉及违规使用医保基金54168.45元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金54168.45元，处2倍罚款108336.90元，并责令限期整改。
8. 2022年8月，万州区医保局接万州区纪检监察机关移交线索，反映重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在虚构医疗等违规问题，违规收取居民医保参保人汤某、张某等7人医保卡办理虚假住院、报销医保基金，涉及违规使用医保基金15228.45元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，决定解除该院医疗服务协议。
9. 2022年2月，万州区医保局在开展医疗机构医保基金使用专项检查中发现，重庆市万州区某某药房涉嫌违规使用医保基金。经核查，该药店存在坐堂医生为购药参保人开具处方等违规问题。根据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》，责令该药店限期整改，并暂停医保网络结算1个月。
10. 2022年9月，万州区医保局接重庆市第二中级人民法院司法建议书，反映参保人员王某某涉嫌违规使用医保基金。经核实，该参保人存在虚构享受社会保险待遇条件等违规问题，为达到报销医疗费用目的，在重庆万州某医院就诊时未如实填写《万州区城乡居民医疗保险意外伤原因承诺书》，蓄意隐瞒工伤骗取医保报销，涉及违规使用医保基金12765.38元。根据《重庆市骗取社会保险基金处理办法》，追回该参保人违规使用的医保基金12765.38元，并处罚款500.00元。
医保释义
分解住院：是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。
空床住院：是指参保人员只有治疗时在院，其他时间不在院，离院未按规定填写请假条并经医生批准。
过度诊疗、过度检査：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。
重复收费：是指医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。
超标准收费：是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）相关部门规定的价格标准。
串换项目：是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
“包干”治疗：是指病人自己实际承担费用低于按政策计算出的自付费用，以及未经批准私自开展优惠活动或实施优惠政策。
虚构医疗：是指通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金。